По данным нейрохирургов, у большинства больных обнаруживается сдавливание тройничного нерва в области его выхода из моста крупной артерией (преимущественно верхней, а иногда задней мозжечковой артерией, позвоночной артерией или передней нижней мозжечковой артерией). В редких случаях нерв сдавливается веной, артериовенозной мальформацией или опухолью.
Среди больных невралгией тройничного нерва небольшая часть (0,5-1%) страдает рассеянным склерозом. В этой группе причиной невралгии может быть образование склеротической бляшки в области чувствительного ядра тройничного нерва.
Некоторые стоматологи считают, что невралгия тройничного нерва вызвана мелкими инфекционными очагами в зубах или деснах, приводящими к распространению возбуждения по ветвям тройничного нерва, однако убедительных доказательств на этот счет нет.
Каким образом возможные причины невралгии тройничного нерва (его механическое сдавливание, образование склеротической бляшки, инфекционные очаги в ротовой полости) приводят к развитию заболевания, не ясно. Согласно гипотезе центрального происхождения боли, она рассматривается как подобие фокальной эпилепсии, при этом важная роль в развитии гиперактивности нейронов отводится деафферентации. Периферическая гипотеза рассматривает приступы боли как следствие повышенной чувствительности сдавленного тройничного нерва к механическим или химическим стимулам. Согласно объединенной гипотезе, первый этап заболевания - повреждение тройничного нерва - ведет к дальнейшим центральным синаптическим изменениям с формированием в мозге болевой системы, обладающей стабильностью, высокой возбудимостью и отвечающей на афферентные стимулы пароксизмами боли.
Невралгия тройничного нерва проявляется кратковременными (несколько секунд или 1-2 мин) приступами односторонней колющей или режущей боли (ощущение жжения или «прохождения электрического тока») в области одной или нескольких ветвей нерва. Во время приступа больной часто замирает, боясь шелохнуться и усилить боль, реже потирает щеку или надавливает на висок, стараясь ослабить боль. Приступ боли может вызвать рефлекторное сокращение мимической и жевательной мускулатуры на стороне боли (болевой тик). Характерны внезапное начало и окончание приступа, отсутствие боли в межприступный период.
Приступы чаще локализуются в области второй и третьей, реже - первой ветви тройничного нерва. Анализ 8500 случаев невралгии тройничного нерва показал заинтересованность второй ветви в 44%, третьей - в 36%, первой - в 20% случаев (Loeser J.D., 1990). Имеются данные и о более редкой (всего 5%) частоте заинтересованности первой ветви ( Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988).
Приступы невралгии возникают спонтанно или провоцируются разговором, глотанием, жеванием, чисткой зубов, бритьем. Триггерные (курковые) зоны наиболее часто располагаются на передней поверхности лица, в области кончика носа и губ. Эти зоны обычно совпадают со стороной боли. Многие больные отмечают, что приступы начинаются при умывании холодной водой. Из-за страха вызвать приступ они иногда перестают чистить зубы, редко умываются, бреются.
Нередко вначале приступы боли имеют локальный характер, проецируясь в область того или иного зуба или десны, в связи с чем больные часто обращаются за консультацией к стоматологу. Вскоре область боли увеличивается, захватывая зону одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Боль никогда не переходит на другую сторону, однако в редких случаях (3-5%) она двусторонняя. Для заболевания характерно ремиттирующее течение. Многих приступы не беспокоят месяцы и годы, повторные приступы обычно возникают в тех же отделах лица. У некоторых больных никогда не наблюдается спонтанных ремиссий. Со временем у ряда больных появляется тупая боль или ощущение жжения в межприступный период. Эмоциональное и физическое напряжение могут увеличивать частоту приступов.
При обследовании больного с невралгией тройничного нерва не выявляется неврологических нарушений, иногда отмечается болезненность в точке выхода и легкая гипер- или гипестезия в области заинтересованной ветви. Наличие неврологических нарушений указывает на возможность вторичного происхождения невралгии, например, вследствие опухоли мозга.
Диагноз невралгии тройничного нерва основывается на характерных приступах и исключении других причин головной или лицевой болей (пучковая головная боль, атипичная лицевая боль и пр.), локальных процессов в области придаточных пазух, зубов, челюстей, глотки или основания черепа. В некоторых случаях необходима консультация стоматолога. При подозрении на опухоль рекомендуется магнитно-резонансная томография головы. Диагностические критерии невралгии тройничного нерва предложены группой международных экспертов.
Диагностические критерии невралгии тройничного нерва
(Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988)
A. Пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжаются от нескольких секунд до 2 мин.
Б. Боль имеет следующие характеристики:
1) локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва;
2) возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электрического тока;
3) имеет выраженную интенсивность;
4) может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов;
5) отсутствует в межприступный период.
B. При обследовании не выявляется неврологических нарушений.
Г. Приступы боли носят стереотипный характер у одного и того же больного.
Д. Другие причины боли исключаются на основании данных соматического и неврологического обследования, а при необходимости и инструментального.
Лечение основывается на лекарственной терапии. Наиболее эффективны противоэпилептические препараты - карбамазепин и фенитоин, которые в зависимости от течения болезни используются в период приступов или постоянно. В редких случаях, когда заболевание протекает тяжело, и лекарственные средства не помогают, рекомендуется хирургическое лечение.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) - наиболее часто используемый препарат, он дает эффект в 2/3 случаев. Начальная доза 100 мг/сут, дозу увеличивают каждые два дня на 100 мг до получения результата или достижения обычной терапевтической дозы - 600 мг/сут (по 200 мг 3 раза/сут). Если прием препарата в течение недели в дозе 600 мг/сут не эффективен, постепенно увеличивают дозу до 1200-1800 мг/сут, и в случаях, когда результат не достигается, препарат отменяют. Для того чтобы карбамазепин не привел к желудочно-кишечным расстройствам, его рекомендуют принимать после еды. У некоторых пациентов он вызывает побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (чаще в виде атаксии), системы кроветворения (лейкопению, тромбоцитопению), печени. Приблизительно в четверти случаев препарат отменяют из-за выраженных побочных эффектов. При длительном приеме карбамазепина необходим регулярный контроль общего анализа крови и биохимических показателей функции печени.
Фенитоин (дифенин) - второй по эффективности препарат, при его назначении положительный результат наблюдается в четверти случаев. Начальная доза - 100 мг/сут, ее постепенно увеличивают до терапевтической - 300-400 мг/сут на 2 приема. При отсутствии эффекта рекомендуется увеличить дозу до 1000 мг/сут. Если эффект все же не достигнут, препарат отменяют.
Имеются данные об эффективности клоназепама (2-6 мг/сут) и миорелаксанта центрального действия баклофена (15-30 мг/сут). Препараты используют изолированно или в сочетании с карбамазепином или фенитоином.
При длительном течении заболевания, как и при любом хроническом болевом синдроме, эффективны антидепрессанты.
Для лечения невралгии тройничного нерва предложены многочисленные хирургические операции, однако в настоящее время наиболее часто используются следующие: 1) микрохирургическая репозиция кровеносного сосуда, сдавливающего тройничный нерв; 2) радиочастотная селективная терморизотомия гассерова узла или корешков тройничного нерва под местной анестезией с одновременным применением барбитуратов короткого действия.
Невралгия тройничного нерва - наиболее частая форма краниальной невралгии. Заболевание возникает преимущественно (более 90% случаев) в возрасте старше 40 лет; среди больных 60-70% женщин.
Применяют различные методы психотерапии (гипноз, релаксацию, метод биологической обратной связи), лекарственные средства (антидепрессанты, транквилизаторы, миорелаксанты), массаж, лечебную гимнастику, постизометрическую релаксацию заинтересованных мышц, физиотерапию, акупунктуру. Выявление мышц, содержащих триггерные точки, и блокада этих точек 0,5% раствором новокаина могут привести к быстрому, но временному снятию боли. Полное излечение возможно только при устранении факторов, способствующих активности триггерных точек. Эти факторы могут быть функциональными (психическими и поведенческими) или механическими. При нарушениях смыкания верхней и нижней челюстей необходима соответствующая стоматологическая коррекция. Если доминируют психологические расстройства, используют фармакологическую коррекцию, ориентированную на основной эмоциональный синдром (антидепрессанты, транквилизаторы).
Заболевание широко распространено (по некоторым данным, им страдает 10-15% населения) и обычно развивается в возрасте 15-45 лет, у женщин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.
Этиология не установлена. По мнению некоторых авторов, важнейшую, если не определяющую роль в происхождении заболевания играют психогенные факторы. Заболевание рассматривается как разновидность хронического миофасциального болевого синдрома с локализацией в жевательных мышцах, особенно в латеральной крыловидной мышце. Нередко у больных обнаруживают все характерные для хронической боли психопатологические симптомы, в том числе тревогу, депрессию, ипохондрические расстройства. Наиболее часто этот синдром упоминается в связи с обсуждением механизмов головной боли напряжения. Иногда важное значение имеет и нарушение смыкания (окклюзии) верхней и нижней челюстей, вследствие подтачивания или неудачного протезирования зубов. Латеральная и медиальная крыловидные мышцы вовлекаются в заболевание на стороне преждевременного окклюзионного контакта, а жевательная и височная - с противоположной стороны, при этом в них формируются триггерные точки.
Основное проявление синдрома - боль, которая может ощущаться с одной или с обеих сторон лица (вокруг уха, в области щеки, челюсти или виска). Как правило, это тупая, постоянная, плохо локализуемая боль умеренной интенсивности. При зевании, жевании или других движениях нижней челюсти часто возникают приступы сильной боли и мышечные судороги с «заклиниванием» челюсти. Болевой синдром нередко имеет рецидивирующее течение. Наличие двух из приведенных симптомов - усиление боли при движениях нижней челюсти и (или) сжимании зубов, ограничение объема движений челюсти; звуковой феномен во время движений в височно-нижнечелюстном суставе, повышенная чувствительность суставной капсулы к пальпации в сочетании с рентгенологическим подтверждением изменений в суставе - позволяет ставить диагноз височно-нижнечелюстной дисфункции (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988).
При осмотре часто обнаруживается неполное открывание рта: в норме степень открывания рта у разных людей не одинакова, однако возможность открыть рот менее чем на 40 мм (ширина трех пальцев) считается ограниченной. Это может быть результатом мышечного спазма и (или) смещения суставного диска. Слышимый негромкий щелчок или хлопок в суставе - следствие смещения суставного диска. При пальпации жевательных мышц выявляется их болезненность. Также могут наблюдаться утомляемость жевательных мышц, отклонение челюсти при открывании рта, скрежетание зубами во сне (бруксизм) или стискивание зубов в течение дня. Приблизительно в половине случаев отмечаются спонтанные ремиссии. Дифференциальную диагностику следует проводить с опухолями, синовиальным хондроматозом, гиперплазией венечного отростка, артритом (инфекционным, травматическим, ревматоидным, дегенеративным, псориатическим), системными болезнями соединительной ткани, одонтогенной и неодонтогенной инфекцией, средним отитом, паротитом, рефлекторной симпатической дистрофией лица.
При ЦГБ эффективны новокаиновые блокады триггерных точек и мануальные воздействия, направленные на восстановление сегментарного блока шейного позвоночного двигательного звена (Левит К. и сойвт., 1993). Из других нелекарственных методов лечения эффективны Постизометрическая релаксация заинтересованных мышечных групп, массаж, акупунктура. Медикаментозная терапия включает две основные группы препаратов: миорелаксанты (тизанидин) и нестероидные противовоспалительные средства (напроксен, диклофенак натрия и др.).
Цервикогенная головная боль (ЦГБ) характерна для людей в возрасте 40-60 лет и, как правило, возникает после сна, что связано с фиксированным положением головы и шеи. Головная боль выступает на первый план при меньшей выраженности собственно цервикального синдрома. ЦГБ при патологии шейного отдела позвоночника встречается более чем в половине случаев. По клиническим данным, ЦГБ, так же как и головная боль напряжения, часто возникает из-за эмоциональных нарушений, провоцирующих психогенную головную боль. Исследование этой проблемы привело К. Левит (1993) к парадоксальному, на первый взгляд, мнению, что появление головной боли после эмоциональных переживаний - признак цервикогенного происхождения.
ЦГБ вызвана функциональными изменениями или патологическими процессами шейного отдела позвоночника. Ее распространенность дискутабельна; мнение врачей колеблется от отрицания патологии шейного отдела позвоночника в генезе головной боли до утверждения ее доминирования в формировании цефалалгического синдрома, включая мигрень. Боль в шейном отделе позвоночника вызывается возбуждением болевых рецепторов следующих структур: 1) апофизеальных (фасеточных) суставов, фиброзного кольца, связок, периоста, т. е. анатомических образований позвоночного столба; 2) мышц и сухожилий; 3) корешков и нервных стволов; 4) позвоночных артерий. Патофизиологической основой ЦГБ являются тесные связи первых трех шейных чувствительных корешков с тройничным нервом, формирующие тригемино-цервикальную систему (Bogduk N., 1984).
Большинство врачей считает, что наиболее значима дисфункция трех верхних шейных сегментов. Эта дисфункция диагностируется клинически, с помощью методов мануальной медицины, и рентгенологически. Часто выявляются мышечные дисфункции: спонтанные боли в мышцах, усиливающиеся при нагрузке на них, болезненные мышечные точки - триггерные точки. Пальпация последних нередко вызывает характерную головную боль. В случае преобладания боли на какой-либо стороне триггерные точки чаще обнаруживаются там же. Интерес представляют исследования, свидетельствующие о том, что. ЦГБ в 84% случаев сочетаются с мигренью, в 42% - с головной болью напряжения, в 14% - с обоими болевыми синдромами ( Pfaffenrath V., 1989).
Согласно Международной классификации хронических болей ( Merskey Н. et al., 1994), ЦГБ характеризуется приступами болей умеренной или средней интенсивности, обычно охватывающими одну половину головы, начинающимися в области шеи или затылка с распространением на лобную и височную области, где в конечном счете и концентрируются максимальные по силе боли. Смена стороны головной боли не характерна. Боль носит приступообразный характер, длится от нескольких часов до нескольких суток и колеблется по интенсивности. Кроме того, отмечается тенденция к хрони-зации. Боль часто сопровождается мягко выраженной фоно- или фотофобией, затуманенностью зрения, покраснением глаза, тошнотой, рвотой, затруднением глотания. Движения шеи ограничены в одном или нескольких направлениях. Как правило, ЦГБ провоцируется механическими факторами: движениями в шейном отделе позвоночника, внешним давлением на большой затылочный нерв, зону выхода второго шейного корешка или длительным вынужденным положением головы (после дневного или ночного сна). ЦГБ часто сочетается с болями в руке и надплечье с той же стороны. В анамнезе могут быть выявлены указания на различную степень травмы шейного отдела позвоночника.
Патологию шейного отдела позвоночника можно выявить с помощью обычных рентгенологических и нейровизуализационных методов. Но поскольку большинство лиц среднего и пожилого возраста имеет патологические изменения в шейном отделе позвоночника, постановка диагноза у них основывается на данных анамнеза, неврологического и мануального обследования.