Механизм ГБН не совсем ясен, однако известны факторы, способствующие ее развитию: тревога, депрессия, истерия, стрессовые и конфликтные ситуации в семье и на работе (монотонный труд или перегрузки на работе, либо в учебе, недостаток отдыха, расстройство сна, сексуальные проблемы), нарушение рефракции, оромандибулярная дисфункция, сколиоз позвоночника, травма головы, врожденная предрасположенность к мышечному напряжению. Ведущее значение придается эмоциональным нарушениям - повышенной тревожности и депрессии. Однако не совсем ясно, как эти факторы влияют на ГБН.
Повышение тонуса перикраниальных мышц, которое у некоторых больных регистрируется при электромиографическом исследовании, послужило основой для дискуссий об участии мышечной системы в развитии ГБН. Первоначально предполагалось, что повышение тонуса перикраниальных мышц вызывает боль, а их расслабление ее снимает. Однако дальнейшие исследования не подтвердили предположение о повышенном тонусе мышц головы и шеи как первопричине всех ГБН (Granella F. et al, 1997),
D. Simons (1998) в обзоре привел данные исследования, в котором изучались пять мышечных групп с целью определения специфичности какой-либо из них для ГБН, и были получены отрицательные результаты. Однако существует точка зрения о ведущем значении трапециевидной мышцы и задней группы шейных мышц в развитии ГБН, в связи с наличием в них триггерных точек. Показано, что воздействие на триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной, верхней порции трапециевидной и подзатылочной мышц формирует отраженную боль, соответствующую ГБН. В других исследованиях также отмечена важная роль триггерных точек перикраниальных мышц в формировании ГБН. Интенсивность боли, вызываемой с триггерной точки, зависит от напряжения мышцы, и если оно значительно, то развивается постоянная боль. У большинства пациентов с ГБН выявляется легкая болезненность при пальпации перикраниальных мышц: жевательных - в 92%, грудино-ключично-сосцевидной - в 92%, височной - в 76%, боковой крыловидной - в 70% случаев. Эмоциональное напряжение может способствовать повышению тонуса перикраниальных мышц и повышенной чувствительности их триггерных точек ( Simons D. G. et al, 1998).
В патогенезе ГБН обсуждается роль ишемии, возникающей из-за сдавливания сосудов спазмированной мышцей, что приводит к венозному застою, накоплению в мышце продуктов метаболизма, ее отеку и болезненности (Боконжин Р., 1984). Однако ишемическая гипотеза вызывает сомнение, поскольку у большинства пациентов не определяется значительного тонического напряжения мышц (по данным электромиографии), которое могло бы вызвать ишемию. Кроме того, не отмечается корреляции между кровотоком в мышцах и порогом возникновения прессорной боли ( Landemark М. et aL, 1990).
Возможно влияние дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на развитие ГБН. При ней боль может распространяться на височную, околоушную, затылочную, а иногда в шейно-плечевую область. Она усиливается при движениях нижней челюсти и (или) сжимании зубов. Характерны ограничение объема движений челюсти, звуковой феномен при движении в суставе, повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации. Причиной ГБН может быть нарушение смыкания зубов верхней и нижней челюсти, вследствие подтачивания или неудачного протезирования зубов, при этом формируются триггерные точки в латеральной и медиальной крыловидных мышцах на заинтересованной стороне, а в жевательной и височной мышцах на противоположной стороне.
По-видимому, в ряде случаев ГБН имеется врожденная предрасположенность к мышечным тоническим реакциям, и с детства у больных отмечается напряжение не только мышц головы, но и других отделов тела. Это часто сочетается с конституционально повышенной тревожностью.
Хотя при ГБН не отмечается учащение болей в шейном и поясничном отделах позвоночника, замечено, что больные существенно ограничивают дневную активность, ссылаясь на боли в спине и шее (Daugard D. et aL, 1994). Если в одних случае ГБН удается выявить изменения (напряжение перикраниальных мышц, триггерные точки в мышцах, височно-нижнечелюстная дисфункция), позволяющие объяснить причину боли, то в других они не обнаруживаются. При этом ГБН расценивается как психогенная и обсуждается роль изменения состояния ноцицептивных систем мозга в ее генезе. Имеются данные об уменьшении концентрации бета-эндорфина в цереброспинальной жидкости больных ГБН, что указывает на снижение активности антиноцицептивных систем.
Мы остановимся на невертеброгенных болях в спине еще одного типа — «чисто» психогенного характера. Психогенные боли, или психалгии, непросты для диагностики, тем более, что им сопутствуют психопатологические расстройства. Проблема психалгий освещена в монографиях А.М.Вейна, Т.Г.Вознесенской, В.Л.Голубева, Г.М-Дюковой (1998), Дж.Мюррея (1997), Дж.Мерта (1998), R. W. Porter (1993). При психалгиях боль, в первую очередь, продукт измененного восприятия больного. Она существует исключительно в сфере психического и не имеет морфологического субстрата.
Прежде всего подобные боли наблюдаются у пациентов, страдающих скрытыми или маскированными депрессиями, при которых основным клиническим проявлением депрессии может быть хроническая боль. При этом больной не предъявляет жалоб на плохое настроение. Более того, может наблюдаться так называемая «смеющаяся депрессия». Хроническая боль любой локализации, и весьма нередко в спине, подчас является единственным клиническим симптомом рассматриваемой депрессии. Боль при маскированных депрессиях в большинстве случаев приобретает хронический характер, часто мигрирует, плохо локализуется и плохо описывается больным. Нередко «болит все тело».
Выявление скрытых, маскированных депрессий — нелегкая задача. Для диагностики депрессии врач может пользоваться диагностическими признаками депрессии, приведенными в классификации МКБ-10 в пятом подразделе «Психические расстройства в общей медицинской практике». Для верификации депрессии в клинической симптоматике больного должны присутствовать два основных проявления депрессии:
1. Пониженное или печальное настроение.
2. Утрата интересов или чувства удовольствия.
Эти два симптома должны длиться не менее двух недель и сочетаться с четырьмя из восьми следующих симптомов:
1. Нарушение сна.
2. Чувство вины или низкая самооценка.
3. Утомляемость или снижение активности.
4. Трудности в сосредоточении.
5. Возбуждение или заторможенность движений или речи.
6. Расстройства аппетита.
7. Суицидальные мысли или действия.
8. Снижение полового влечения.
В данном варианте классификации специально для врачей общей практики подчеркивается, что при депрессии основными жалобами могут быть жалобы на стойкий болевой синдром любой локализации, повышенную утомляемость и усталость, повышенную раздражительность, тревожные проявления.
Таким образом, внимание врачей концентрируется прежде всего на атипичных признаках депрессии, так как именно с этими видами депрессии чаще всего сталкиваются врачи-непсихиатры.
Итак, если у больного лидируют жалобы на хронические боли, нарушения сна, аппетита и полового влечения, повышенные утомляемость и раздражительность, несмотря на отсутствие основных, собственно депрессивных жалоб, надо прежде всего подумать о депрессии и попытаться выявить ее, активно и целенаправленно расспрашивая больного.
Обычно при неясных в нозологическом отношении хронических болях в спине нередко прибегают к назначению антидепрессантов. Очевидная и значительная их эффективность помогает распознать скрытую депрессию. Однако антидепрессанты необходимо назначать в достаточных дозах и не менее, чем на три недели. Следует иметь в виду, что антидепрессанты имеют собственный аналгетический эффект и поэтому способствуют облегчению любого болевого синдрома, в том числе и органического характера (Мосолов С.Н., 1995).
Психогенная боль может наблюдаться у больных истерией, где боль выступает как конверсионный симптом. В этих случаях она сочетается с другими конверсионными симптомами, в виде психогенных сенсомоторных дефектов, астазии—абазии, истерических припадков. Характерны истерические стигмы и демонстративные черты личности. Обычно при истерии описание болей крайне эмоционально, подчас драматично. Походка больного необычна и вычурна.
Психалгии наблюдаются и у больных с тревожно-фо-бическими расстройствами. Чаще всего при высокой степени тревоги психалгии сопровождаются повышением мышечного тонуса, могут формироваться мышечные спазмы в тех или других мышцах. Не только при тревожных расстройствах хронические болевые синдромы обрастают мышечным спазмом, это может иметь место и у истерических больных, и при депрессивно-тревожных проявлениях. Таким образом, и «чисто» психогенные боли нередко имеют объективное сопровождение в виде напряжения мышц.
Формирование психогенной боли возможно и у психических больных. Она бывает включена в бредовые построения, иллюзии, галлюцинации и может наблюдаться в рамках сенестопатически-ипохондрических расстройств.
Как правило, «чисто» психогенно обусловленная боль всегда сопряжена с обострением психопатологических проявлений.
Многие из причин миофасциальных болевых синдромов упоминались ранее, так как основные провоцирующие факторы при любых болях в спине во многом схожи. Тем не менее, при миофасциальных болевых синдромах существует своя специфика этиологических причин, знание которой существенно облегчает диагностику.
Аномалии развития или структурные несоответствия. Решающее значение имеет асимметрия тела при разной Длине ног или уменьшенных размерах одной половины таза. Значимы: плоскостопие, длинная вторая плюсневая кость при укороченной первой, короткие плечи при Удлиненном туловище.
Разница в длине ног физиологична, так как обнаруживается у 92% лиц молодого возраста. Дело скорее в ее степени. Фактором риска считается разница в длине ног, превышающая 1,0 см, так как она достоверно коррелирует с болями в спине. При подобной асимметрии на стороне короткой ноги опущено плечо и позвоночник искривлен по S-образному типу. Чаще всего от подобных искривлений страдает квадрантная мышца спины с одной или обеих сторон. Из-за разницы высоты надплечий могут страдать лестничные и трапециевидные мышцы, мышцы, поднимающие лопатку, и грудинно-ключично-сосцевидные. Соответственно больной обычно жалуется либо на боли в нижней части спины, либо на боли в шее, верхнем квадранте спины и в надплечьях.
Длинная вторая плюсневая кость может способствовать появлению болевых синдромов в пояснице, бедре, колене, голени, стопе. Подобная конфигурация стопы вызывает выраженные нарушения позы, на восстановление которой требуются значительные мышечные усилия многих мышечных групп. В результате постоянного напряжения мышц и возникают миофасциальные болевые синдромы.
Короткие плечи являются причиной избыточного напряжения мышц плечевого пояса и активации в них триггерных точек. Особенно подвержены спазмам трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку.
Позное напряжение в антифизиологических положениях. Неправильная поза при письме и чтении, при печатании на машинке или работе с компьютером, при вождении автомобиля активирует триггерные точки. Важное значение также имеют долгое вынужденное пребывание в одном положении с сокращенными мышцами при стоянии или сидении, неумение расслаблять мышцы и давать им необходимый отдых
Длительная иммобилизация мышц. Долгое сохранение одной позы во время глубокого сна может активировать триггерные точки. Именно в этих случаях появляются тянущие, глубокие, плохо локализованные, разлитые боли в спине после утреннего вставания с постели. Особое значение имеет длительная иммобилизация конечности после переломов. После снятия гипса мышцы всегда болезненно напряжены, наблюдаются «замороженные» суставы. Мышцы требуют постепенного растяжения, а суставы — «разработки». После снятия гипса боли могут появляться практически во всех частях спины, так как иммобилизация как верхней, так и нижней конечностей после переломов приводит к грубому нарушению стереотипа движений всего тела и появлению выраженных асимметрий тела.
Сдавление мышц. Сдавление мышц ремнями сумки или лямками рюкзака, узкими бретельками лифчика, тугим воротничком, туго застегнутым ремнем, узкими джинсами, тяжелым зимним пальто или шубой, бандажами или корсетами может активировать триггерные точки в соответствующих мышцах.
Переохлаждение мышц. Имеет значение как общее охлаждение, так и местное (сидел на сквозняке, «надуло» в шею, «продуло» поясницу и т.д.). Охлаждение — один из часто встречающихся провоцирующих факторов. Очень ;часто он сочетается с перегрузкой мышц, когда охлаждаются перетруженные, напряженные мышцы.
Психические факторы. Эмоциональный стресс всегда сопровождается мышечным напряжением, обеспечивающим готовность организма к борьбе или бегству. Мышцы, после прекращения стрессового воздействия, часто ^продолжают оставаться в напряженном состоянии.
Важна также роль и хронических стрессовых ситуаций, когда многие мышцы лица, шеи, туловища находятся в сокращенном состоянии и человек как бы «разучивается» контролировать мышечное напряжение и расслаблять мышцы. В состоянии хронического стресса у человека меняется походка и стереотип движений. Вспомните выражение — «его согнуло горе». Состояние психики всегда отражается на движениях, изменяется психомоторика. Изменение позы приводит к спазмам и пе-Регрузкам мышц, появляются боли, боли, в свою очередь, еще больше нарушают походку и позу. Формируется порочный круг: стресс — изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп — боли от напряженных мышц — усиление стресса и усугубление проявлений нарушенного двигательного стереотипа.
Тревога, депрессия, астения усиливают или проявляют миофасциальные болевые синдромы, наличие болевого феномена ухудшает психическое состояние больного. Кроме того, при любых эмоционально-аффективных расстройствах может ослабляться нисходящая антиноцицептивная импульсация на структуры задних рогов, в связи с чем снижается болевой порог и следовательно повышается восприятие боли. У высокотревожных личностей неболевая импульсация с висцеральных органов или мышц может восприниматься как боль, на которую автоматически следует защитное мышечное напряжение, в результате чего боль усиливается. При тревожных расстройствах могут избыточно активироваться клетки передних мотонейронов, что приводит к мышечному спазму и активации триггеров.
Болезни висцеральных органов и суставов. Болезни висцеральных органов — одна из наиболее частых причин развития миофасциальных болевых синдромов. Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальными болевыми синдромами. Болевая импульсация с пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного напряжения вокруг больного органа. Так, ишемическая болезнь сердца с приступами стенокардии или инфарктом миокарда, как правило, сопровождается появлением миофасциальных болевых синдромов в лестничных мышцах, малой и большой грудной, подключичной мышце. От триггеров, активирующихся в перечисленных мышцах, боль иррадиирует в соответствующие зоны отраженных болей. Например, при поражении лестничной мышцы боли могут наблюдаться в спине, в частности в над-, под- и межлопаточной областях. Заболевания желудочно-кишечного тракта, например язвенная болезнь желудка, часто сопровождаются миофасциальными болевыми синдромами с вовлечением паравертебральных мышц. Это же касается и патологии почек. Нередкой причиной миофасциальных болевых синдромов с вовлечением мышц тазового дна является гинекологическая патология. При последнем варианте хронические боли ощущаются не только внизу живота, но и в пояснице, области крестца.
Миофасциальные болевые синдромы, сопровождающие висцеральную патологию, меняют рисунок болевых проявлений, часто затрудняют диагностику. После купирования соматического заболевания миофасциальные болевые синдромы нередко остаются и продолжают беспокоить больного.
Перегрузка нетренированных мышц. Миофасциальные болевые синдромы более характерны для людей умственного труда. Слабый мышечный корсет — один из серьезнейших факторов риска. При непривычной длительной работе слабых и нетренированных мышц в них возникают болезненные мышечные напряжения и активируются триггерные точки. Весьма часто к нам обращаются пациенты после сезонных дачных работ или после весенне-летнего возвращения к любимым видам спорта.
Растяжение мышц. Растяжение с последующим спазмом мышц при внезапном, неудачном повороте, броске, прыжке — частая причина активации триггеров. Броски в баскетболе, подача в большом теннисе, метание копья или ядра пагубно сказываются на неразогретых, неподготовленных мышцах.
Ушиб мышц. Прямой ушиб мышцы может активировать триггеры, которые остаются в активном состоянии после регресса гематомы.
Тщательный опрос должен быть проведен для выявления бывших травм. В данном контексте для врача важны все травмы, даже перенесенные в детском возрасте. Для болей в спине существенна роль отдаленных последствий травмы, так называемая отставленная травма. Пациент, как правило, помнит лишь травмы, имевшие серьезные последствия. Для врача важны все травмы, какими бы незначительными они не были с точки зрения пациента. Вывихи и переломы конечностей всегда приводят к изменению двигательного стереотипа, который надолго, если не навсегда, остается с пациентом. Важны указания на ушибы не только в области спины и копчика, но и ягодиц, ног, рук, головы. Травмы и их последствия — важнейшие этиологические факторы формирования болей в спине. Иногда врачу помогает ориентироваться знание о профессиональной деятельности пациента и о его любимых видах спорта. Целый ряд профессий и видов спорта сопряжены с обязательной повышенной травматичностью (грузчики и шахтеры, хоккеисты и боксеры и т.д.).
Специфика опроса женщин заключается в возможном выявлении связи болей в спине с особенностями гормонального статуса: наблюдались ли боли в пояснице в период становления менструального цикла, имеет ли место болевой предменструальный синдром, сопровождается ли болями период овуляции, наблюдались ли боли в спине в период беременности, родов и в послеродовом периоде. Если боли усиливаются или дебютируют в период климакса или менопаузы, необходимо исключить возрастной, гормонально обусловленный остеопороз.
Знание условий возникновения и обострения заболевания, а также условий жизни и профессиональной деятельности — первый и обязательный этап анализа болей в спине. Равноценна по значимости и оценка основного болевого синдрома, собственно боли в спине. Боли в спине принято рубрифицировать с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации боли. Боли в шее называют цервикалгиями, при наличии иррадиации в руку или голову применяются термины соответственно — цервикобрахиалгия и цервикокраниалгия. Боли в грудном отделе спины принято обозначать как торакалгии или дорзалгии. Боли в пояснице — люмбалгии, с иррадиацией в ногу — люмбоишиалгии. Для обозначения острой, резко начавшейся боли в пояснице, или так называемого «прострела», употребляется термин люмбаго. Последнее время в клинической практике для обозначения любых болей в спине, не имеющих иррадиации в конечности, достаточно широко используют термин дорзалгия.
Следует подчеркнуть, что указанные термины лишь обозначают болевой синдром и не являются самостоятельным диагнозом, так как могут иметь место при весьма различных нозологических формах.
Важна не только локализация боли, но и ее четкая очерченность или «размытость»; стойкость болевой локализации или миграция болевых ощущений. Имеют значение характер иррадиации боли, связь усиления болей или появление иррадиации при движениях в позвоночнике или конечностях, возникновение во сне или при бодрствовании, связь с длительной ходьбой, стоянием или сидением. Весьма существенен анализ положений тела, при которых боль ослабляется или, наоборот, усиливается.
Боль в спине — один из наиболее частых патологических симптомов. Около 20% взрослого населения страдает от периодически повторяющихся болей в спине, длительностью от 3 дней и более. Среди них у 80% боли проходят под воздействием лечения в течение месяца (эпидемиологические данные приводятся в основном из монографий: Mascle spasms and pain/ Ed. Emre, 1988; Back Pain/ Ed. Yayson, 1989). Однако у остальных они принимают хроническое течение и трудно поддаются терапии. Эти хронические больные составляют около 4% популяции.
Пик жалоб на боли в спине приходится на зрелый, трудоспособный возраст от 30 до 45 лет. В возрасте до 45 лет боли в спине являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности. Однако боли в спине — симптом, не имеющий возрастных границ, и ему подвержены как дети, так и старики. Конечно, причины болей не одинаковы и отдельные нозологические формы представлены по-разному в каждой возрастной группе.
Следует отметить, что вне зависимости от возраста — с 15 лет и до глубокой старости — боли в спине чаще испытывают женщины. Эпидемиологические исследования показали, что в возрастном периоде от 20 до 64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин. Приведенные статистические данные далеко не полны, так как большинство людей не прибегают к врачебной помощи, предпочитая домашние средства. Из обращающихся в лечебные учреждения подавляющее большинство пациентов наблюдаются у врачей общей практики и только около 5—8% больных находятся под наблюдением специалистов: ортопедов и неврологов. По материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер, август, 1996 г.), боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации.
Боли в спине — проблема междисциплинарная, так как в клинической картине целого ряда соматических и неврологических заболеваний может наблюдаться боль подобной локализации.
Боль в спине может быть безобидным и быстропроходящим симптомом и, напротив, первым клиническим проявлением серьезного заболевания, которое требует немедленного врачебного вмешательства. Основной задачей врача является обязательное исключение онкологической (первичные и метастатические опухоли позвонков, экстраспинальные опухоли, миеломная болезнь), травматической (переломы позвонков), инфекционной (гнойный эпидурит, туберкулезный спондилит), метаболической (гиперпаратиреоз, остеопороз, болезнь Педжета), васкулярной (аневризмы или тромбоз аорты) природы болей в спине. Нужно подчеркнуть, что боли в спине, возникающие в результате перечисленных тяжелых заболеваний, определяются не более чем у 8—10% пациентов. У подавляющего большинства больных боли носят относительно доброкачественный характер. Наиболее распространенные причины болей в спине будут подробно рассмотрены в этой главе.
Далеко не всем пациентам с хроническими болями в спине удается поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. Это связано не только со сложностью самой проблемы, но и подчас с незнанием наиболее часто встречающихся причин этого страдания. В настоящее время в общемедицинской клинической практике существует несомненная гипердиагностика остеохондроза позвоночника и его осложнения радикулопатии, как основной причины болевого синдрома. Подавляющему большинству пациентов с болями в спине обеспечен именно этот диагноз. На самом деле значительно чаще встречается боль в спине неспецифической мышечно-скелетной природы без признаков вовлечения корешка (Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др., 1995; Черненко О.А. и др., 1995, 1996; Богачева Л.А., 1996, 1998; Back pain, 1989; Mascle spasms and Pain, 1988). Так, Л.А.Богачева на материале обследования более 4000 пациентов с болями в спине обнаружила, что вертеброгенные радикулопатии и туннельные невропатии наблюдались лишь у 5% пациентов, в то время как у 95% обследованных имели место мышечно-скелетные синдромы.
Гипердиагностика остеохондроза прежде всего связана с недооценкой клинической симптоматики и, напротив, с переоценкой диагностического значения рентгенографии. Действительно, у любого пациента старше 30 лет на рентгенограмме позвоночника можно обнаружить те или иные признаки остеохондроза. Однако далеко не всегда выявленные морфологические изменения в позвоночнике ответственны за боли в спине, которые беспокоят больного.
Причины болей в спине крайне многочисленны. По ориентированной на практического врача классификации I. Macnab (1977) их возможно разделить на висцерогенные, васкулярные, психогенные, нейрогенные и спондилогенные.
Наряду с гипердиагностикой остеохондроза позвоночника имеет место игнорирование функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных рефлекторных болевых мышечно-скелетных синдромов.
Недостаточно учитывается роль висцеральной патологии, хотя многие заболевания органов грудной и брюшной полости, а также органы малого таза могут быть первопричиной как острых, так и хронических болей в спине.
Также наблюдается и недооценка роли миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично. Миофасциальным болевым синдромам посвящена монография Д.Г.Тревелл и Д.Г.Симонс (1989), где наиболее полно представлены все аспекты данной патологии. Несмотря на то, что скелетная мускулатура составляет около 40% массы тела и выделяется около 700 отдельных мышц — мышечная система исследуется явно недостаточно, а значимость ее патологии в происхождении боли недооценивается. Эта проблема была детально освещена на II Конгрессе европейской федерации международной ассоциации по изучению боли, проходившем в Барселоне в сентябре 1997 г., где было, в частности, показано, что среди населения Дании в возрасте от 30 до 60 лет мышечная боль отмечается у 36,9% мужчин и у 64,7% женщин, а среди населения США — у 53%. Проблеме миофасциального болевого синдрома был посвящен также Международный конгресс по мышечно-скелетным болям, прошедший в июле—августе 1995 г. в Сан-Антонио (США), где подчеркивалась необходимость дальнейшего тщательного изучения миофасциальных болей и их широкая распространенность. Так, например, миофасциальный болевой синдром выявлен в 100% случаев при обследовании больных с неясной болью в области таза, не страдающих какой-либо органической патологией органов таза. По данным А.А.Скоромца с соавт. (1997), у пациентов с болевыми синдромами в области туловища и конечностей почти в 2/3 случаев выявляется миофасциальная патология.
Данные НФР при исследовании пациентов с хронической болью не однозначны. Можно выделить две группы больных: с постоянно низкими и постоянно повышенными порогами НФР.
По нашим данным и результатам других авторов, постоянно сниженные пороги НФР были выявлены у больных с хронической формой головной боли напряжения (ГБН) ( Sandrini G., 1993), при фибромиалгии (Табеева Г.Р. и др., 1998), хронической пароксизмальной гемикрании (ХПГ) (Antonaci E, Sandrini G., Danilov A., Sand Т., 1994) и хронической форме пучковой головной боли (ПГБ) (Danilov A. B., 1993). При всех этих заболеваниях отсутствует отчетливый периферический ноцицептивный фактор, который мог бы объяснить выявленное снижение порогов НФР с позиций усиления афферентной ноцицептивной активности. Тем не менее, можно предполагать, что такой фактор все-таки существует (например, напряжение перикраниальных мышц при хронической ГБН, tender points у больных фибромиалгией, вегетативные локальные расстройства при ХПГ и хронической ПГБ), однако достоверно показано, что наличие и интенсивность болей у этих пациентов не коррелирует с этими периферическими изменениями. Таким образом, снижение порогов НФР в указанных группах хронической боли можно трактовать, главным образом, как недостаточность функций АНС.
Общим клиническим радикалом для хронической ГБН и фибромиалгии может быть депрессия, уровень которой достоверно повышен у этих пациентов. Известно, что в основе депрессивных расстройств важную роль играет недостаточность серотонинергических систем мозга. Эти же системы, наряду с опиатной, являются ключевыми антиноцицептивными системами мозга. Возможно, дефицит серотонина у больных хронической ГБН и фибромиалгией лежит в основе повышенного Уровня депрессии и снижения активности серотониновой АНС, что отражается в снижении порогов НФР. Определенным подтверждением этой гипотезы является регресс болевого синдрома у этих больных после курса лечения препаратами, обладающими свойством ингибировать обратный захват серотонина (амитриптилин, леривон, прозак), что коррелирует с повышением порогов НФР (Табеева Г.Р. и др., 1998).
У больных с хронической пароксизмальной гемикранией и хронической формой ПГБ пороги НФР были снижены с двух сторон, однако в значительно большей степени — при исследовании на стороне боли. Судя по этим данным, болевой синдром при указанных заболеваниях протекает на фоне недостаточности АНС мозга. Строгая односторонность клинических проявлений и асимметрия порогов НФР заставляет изучать роль тригеминальной системы, ее периферических и центральных звеньев в патогенезе клинически очень близких форм головной боли: ХПГ и хронической ПГБ. Преобладание женщин при ХПГ и мужчин при хронической ПГБ требует обсуждения роли гормональных нарушений в развитии этого типа боли. Фактор пароксизмальности в некотором смысле выделяет эти группы больных от хронической ГБН и фибромиалгии, однако высокая частота приступов, отсутствие ремиссий позволяют в данном случае рассматривать ХПГ и хроническую ПГБ как формы хронической боли.
Среди форм хронической боли, где было выявлено повышение порогов НФР, оказались хронические боли в спине и комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) всех типов. Повышение порогов НФР, как указывалось выше, свидетельствует об усилении активности АНС и (или) ослаблении функций НС. Однако упомянутые синдромы характеризуются, как правило, интенсивными, трудно купируемыми болями. Таким образом, на первый взгляд, мы сталкиваемся с явным противоречием: каким образом хронические интенсивные боли соотносятся с повышенной активностью АНС? Почему эта усиленная работа АНС не способствует редукции болевых проявлений?
На наш взгляд, повышение порогов НФР у пациентов с хронической болью отражает определенное повышение активности АНС мозга в ответ на первичный болевой раздражитель (вертеброгенные изменения, хроническая боль в спине, травма мягких тканей (КРБС I) или периферического нерва (КРБС II)), но являющееся недостаточным, неадекватным для уменьшения и ликвидации боли. Таким образом, мы обнаруживаем повышение порогов НФР у больных с клинически выраженной болью. Причины предполагаемой недостаточной активности АНС могут быть разными. Можно обсуждать исходную генетически детерминированную или приобретенную неполноценность АНС, декомпенсация которых наступает при усилении ноцицептивной афферентации. Гипотеза предиспозиционной недостаточности АНС позволяет обсуждать отсутствие корреляций между характером, тяжестью травмы и частотой и выраженностью болевого синдрома.
Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод о том, что при хронической боли имеет место недостаточность АНС мозга. В ситуациях первичных хронических болевых синдромов (хроническая ГБН, ПГБ, ХПГ, фибромиалгия) пороги НФР снижены. В этом случае при отсутствии отчетливого ноцицептивного фактора АНС работают исходно недостаточно, ниже адекватного уровня, необходимого для болевого контроля в норме. При синдромах хронической боли с имевшимся первоначально периферическим повреждением (хронические боли в спине, КРБС I и II типов) — пороги НФР повышены. Это отражает усиление активности АНС, однако недостаточное для компенсации ноцицептивной афферентации и устранения боли. При органическом поражении соматосенсорной афферентной системы (таламический синдром, постинсультная боль, КРБС III) — пороги НФР могут быть также повышены, свидетельствуя о нарушениях взаимодействия АНС с периферическими з'веньями контроля боли, когда активность АНС становится недостаточной для нивелирования ноцицептивной афферентации.
В новом формируемом направлении «Медицина сна» важное место занимают болевые синдромы. До недавнего времени вопросы представленности, выраженности болевых синдромов в цикле сон — бодрствование и их влияния на качество жизни человека практически не рассматривались. За последние годы наиболее масштабные исследования в этом плане были проведены в США. По данным массового телефонного опроса (1997—1998 г.) населения старше 18 лет было показано, что жалобы на ночные боли предъявили около 94 млн. человек. У 56 млн. ночные боли нарушали нормальный ночной сон, и лишь 83 млн. человек жалоб на ночные боли не имели. Таким образом, каждый третий американец испытывает ночные боли, приводящие к нарушениям сна (инсомнии). При этом каждую ночь эти пациенты теряют по 2,4 ч нормального сна или в среднем 8,5 ночей в месяц. Отмечено, что при дефиците сна более 20 ч (т.е. около трех полных ночей) в месяц отмечается достоверное снижение качества жизни, включая физическое здоровье, настроение, способность выполнять работу.
Среди пациентов, имеющих ночные боли, в 79% боль мешает им заснуть, 65% просыпаются из-за боли, в 65% случаев больные просыпаются раньше обычного. Следует отметить, что 92% лиц, испытывающих ночные боли, страдают и от дневных болей. Почти половина (49%) пациентов с ночными болями отмечают, что им значительно труднее работать, «не хватает энергии». Около одной трети американцев, испытывающих дневные и ночные боли, указывают на обострение болей именно в ночное время: в 36% случаев боль не дает возможность уснуть, 29% пациентов чувствуют боль острее именно ночью, у 8% ночные боли являются более интенсивными, чем дневные, 6% больных не могут расслабиться из-за боли. Половина опрошенных пациентов никогда не обращалась к врачам по поводу существующих болей, но большинство из них принимали те или иные обезболивающие препараты. Наиболее популярными препаратами, которыми пользовались пациенты для снятия боли, были парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства и аспирин. В ряде случаев пациенты пользовались немедикаментозными способами: техника релаксации (5%), горячие ванны (5%), изменение положения тела (4%).
Среди ночных болей доминируют боли в спине (64%) и головные боли (56%). У одной трети пациентов с ночными болями ведущей жалобой является боль в суставах. Миалгии и другие боли встречаются в 55% случаев. Часто имеет место сочетание болей различной локализации.
Женщины чаще, чем мужчины, испытывают ночные боли (соответственно 58 и 48%). Причем отмечено, что эти женщины достоверно чаще, чем мужчины, сообщают о стрессовых ситуациях дома (соответственно 61 и 49%). Среди ночных болей у женщин преобладают головные боли (соответственно 60 и 49%), у мужчин чаще отмечаются мышечные боли (соответственно 62 и 49%).
Лица с ночными болями в возрасте старше 50 лет теряют больше часов нормального сна (10 ночей в месяц) по сравнению с пациентами моложе 50 лет (6 ночей в месяц). После 50 лет доминирующими являются артралгии (старше 50 лет — 60%, моложе 50 лет — 20%).
Таким образом, боль, появляющаяся или усиливающаяся в ночное время, нарушая нормальный ночной сон, является более существенным фактором дезадаптации, чем «дневная» боль, и в большей степени влияет на снижение качества жизни. Это определяет важность и необходимость оценки болевого синдрома в цикле сон — бодрствование, корректного подбора лекарственных препаратов с учетом продолжительности их действия, времени назначения, влияния на механизмы боли и сна.