- таблетки Торатах 25 мг, 100 мг, 200 мг.
В основе механизма действия лежат три момента: модуляция активности вольтаж-зависимых натриевых каналов, потенцирование вызванного ГАМК потока ионов хлора и блокада каинатных рецепторов глутамата.
Фармакокинетика. Период полувыведения около 20 часов. Имеет линейную фармакокинетику. Взаимодействие с другими противоэпилептическими препаратами незначительно.
Эффективен при простых и комплексных припадках как дополнительный препарат при резистентных к другим средствам эпилепсиях.
Тактика. Начало терапии: 50 мг/сут на ночь в течение недели, повышение дозы на 50-100 мг/нед. Суточная доза 200-400 мг. Кратность приема 2 раза/сут.
Нежелательные реакции: атаксия, спутанность сознания, сонливость, парестезии, нарушение мышления.
При доказанной высокой клинической эффективности механизм действия ВК до конца неясен. Главными направлениями влияния ВК на эпилептическую активность являются следующие:
1. Один из основных механизмов эпилептогенеза - деполяризация, связанная с активацией Na-каналов, которая сопровождается устойчивыми залпами потенциалов действия. Доказано, что вальпроаты тормозят возбуждающие синапсы, снижая активность натриевых каналов.
2. Вальпроаты активируют пресинаптическое разрушение возбуждающего трансмиттера глютамата.
3. Вальпроаты потенцируют постсинаптическое ГАМК-ергическое торможение, блокируя ГАМК-трансаминазу.
4. Препараты вальпроевой кислоты тормозят постсинаптические мембранные низкопороговые кальциевые токи таламических нейронов, лежащие в основе абсансов.
Фармакокинетика
При употреблении внутрь препараты ВК быстро и практически полностью всасываются. Пик концентрации в плазме достигается через 1-2 часа при приеме их натощак и через 4-5 часов при приеме во время или после еды.
Связывание вальпроатов с белками плазмы более 90%. Препараты ВК метаболизируются в основном в печени и очень небольшое количество (1-3 %) выделяется в неизмененном виде. ВК является ингибитором микросомальных ферментов печени, поэтому вызывает увеличение в крови других ПЭП (фенобарбитала, ламотриджина, активного метаболита карбамазепина).
Фармакокинетическая кривая после однократного приема ВК приближается к линейной с учетом абсорбции. При постоянном приеме стабильная концентрация достигается через 2-4 дня после начала терапии. Терапевтическая концентрация вальпроатов в сыворотке составляет 50-100 мг/мл.
Показания к применению вальпроатов
ВК и ее производные обладают широким спектром антиконвуль-сантной активности. Поэтому, если врач уверен, что у пациента эпилепсия, но не уверен в точности нозологической формы, лечение следует начинать с вальпроата.
Препараты ВК являются средствами первой очереди выбора при:
- первично-генерализованных припадках (генерализованных то-нико-клонических, абсансах, миоклонических);
- парциальных припадках со вторичной генерализацией;
- в последние годы подтверждена высокая эффективность вальпроатов в лечении парциальной эпилепсии (роландическая, височная и др., Brodie M. et al., 1999);
- в тех случаях, когда у больного имеются трудно классифицируемые приступы, вальпроаты также являются препаратами выбора;
- положительное влияние ВК в отличие от других ПЭП на когнитивную сферу способствует тому, что эти препараты применяются при эпилепсиях с нарушением высших психических функций. Например, при синдроме Ландау - Клеффнера или эпилептической афазии.
Вальпроаты эффективно подавляют нейрональную активность, которая является главным фактором психических и поведенческих расстройств при эпилепсии. Лечение сопровождается улучшением памяти и настроения, способности к оперативной деятельности, уменьшением или полным устранением психотических проявлений. Отмечается улучшение психосоциальной адаптации. Поэтому при эпилепсии с психокоммуникативными нарушениями вальпроаты являются препаратами выбора.
- Наличие париетального тета-ритма на ЭЭГ пациента, больного эпилепсией, является показанием к применению вальпроатов, так как доказана неэффективность препаратов группы карбамазепина при подобном ЭЭГ-паттерне.
Наряду с антиконвульсантным эффектом вальпроаты имеют ан-ксиолитическое, тимолептическое, антимигренозное и антиноцицеп-тивное действие, которое связывают с влиянием на ГАМК-ергическую систему, а также на норадреналиновую и серотониновую трансмиссию.
В связи с этим некоторые литературные данные указывают на использование ВК в клинической практике для:
1) профилактики тяжелых приступов мигрени, протекающих с неврологической симптоматикой;
2) коррекции поведения при органических поражениях головного мозга, вторичной профилактики развития маниакальных или депрессивных стадий; смешанных аффективных или аффективно-бредовых состояний в рамках циклотимии; МДП (Гузева, 2002).
Противопоказаниями к применению вальпроатов являются нарушение функции печени, в том числе наличие в семейном анамнезе случаев заболевания печени, порфирия, геморрагический диатез.
Тактика лечения
Началу лечения, как при любой фармакотерапии, предшествует общее обследование пациента, включая лабораторные анализы.
В случае вальпроатов особое внимание следует уделить показателям свертываемости крови и печеночным пробам.
При отсутствии противопоказаний лечение начинают (за исключением случаев тяжелых и частых - ежедневных припадков) с постепенного наращивания доз, исходя из минимальной в расчете на вес тела. Темп наращивания оптимально составляет У* разовой дозы каждые 3 дня.
Первый прием следует делать на ночь, затем присоединяется утренняя доза. Наращивать дозы также следует, начиная с вечерней.
Рекомендуемые суточные дозы 20-30 мг/кг/сут для взрослых и 30-40 мг/кг/сут для детей. Кратность приема обычных форм 3 раза в сутки, пролонгированных - 1-2 раза в сутки.
Побочные действия. Дозозависимые: увеличение массы тела, выпадение волос, диспепсия, тошнота, рвота. По механизму идиосинкразии: гепатотоксичность, тромбоцитопения, энцефалопатия.
Так как эпилепсия - заболевание, требующее длительной, многолетней (не менее 2-х лет после прекращения припадков) терапии, то противосудорожный препарат должен отвечать целому ряду требований:
1. Быть эффективным для разных типов припадков.
2. Не иметь побочных эффектов, тератогенного и мутагенного действия. Это особенно важно при лечении больных эпилепсией, так как среди пациентов - значительное количество детей и пожилых людей, а также потенциально трудоспособных молодых людей. Современный АЭП не должен оказывать отрицательного воздействия на когнитивные функции (память, внимание, скорость мышления), а также на физическую, психическую и сексуальную активность.
3. Не взаимодействовать с другими препаратами.
4. Иметь линейную фармакокинетику, что не требует постоянного определения концентрации в сыворотке.
5. Иметь удобную форму и удобный режим приема, что снижает психологическую зависимость пациента от лекарства.
В стандартах Международной лиги указываются следующие про-тивоэпилептические препараты:
Традиционные: вальпроаты, карбамазепины, фенитоин, фенобарбитал, примидон, этосуксимид, клоназепам, клобазам, ацетазоламид, АКТГ, пиридоксин, диазепам.
Новые: ламотриджин, тиагабин, вигабатрин, габапентин, топирамат, окскарбазепин, фелбамат.
Экспериментальные препараты: зонизамид, леветирацетам, ремацемид, стирипетол.
При лечении детских форм эпилепсии врач и родители пациента должны выступать своеобразным «единым фронтом», работа должна строиться в обстановке взаимного доверия, понимания родственниками больного основных аспектов заболевания и лечения.
Врач должен разъяснить родственникам, что диагноз эпилепсии может быть поставлен только специалистом. Необходимо помнить, что единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития заболевания, вовсе не означает наличия у больного эпилепсии. Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов - лихорадки, метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии), уремии, острой инфекции, отравления, черепно-мозговой травмы и т.д., устранение которых приводит к купированию приступов. Далеко не каждые судороги являются эпилепсией. Любой ребенок может хотя бы однократно перенести судороги в определенных ситуациях. Но всегда при судорогах следует обращаться к врачу.
Родители должны подробно описать врачу: характер приступа (положение головы, глаз, движения в конечностях, напряжение или расслабление всего тела, изменение цвета лица, величины зрачков); продолжительность приступа; особенности поведения перед началом и после окончания приступа; возможные провоцирующие факторы; время суток, в которое возникает приступ.
Врач также должен доходчиво объяснить родственникам пациента необходимость дополнительных методов исследования. Из них для исключения или подтверждения диагноза «эпилепсия» в первую очередь необходимо проведение электроэнцефалографии, которая является безопасным и доступным методом регистрации биоэлектрической активности коры головного мозга. В силу своей безопасности и безболезненности, ЭЭГ можно записывать повторно и так часто, как это рекомендует врач. Нейровизуализационные исследования (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга) проводятся для поиска структурных изменений в мозге (порок развития, опухоль, травма), которые могут быть причиной развития эпилептических приступов. Если диагноз «эпилепсия» установлен, у родственников пациента, особенно, если болен ребенок, возникает большое число вопросов, ответить на которые должен лечащий врач.
ДЗЭ - форма идиопатической локализационно-обусловленной эпилепсии детского возраста, характеризующаяся простыми парциальными приступами со зрительными расстройствами, мигренеподобными симптомами, наличием на ЭЭГ специфической пик-волновой активности в затылочных отведениях. Была описана Н. Gastaut в 1950 году, детализирована им в 1982 г.
Частота. ДЗЭ - вторая по частоте форма идиопатической парциальной эпилепсии (ИПЭ) (после роландической эпилепсии). По данным К.Ю. Мухина, А.С. Петрухина (2000), частота ДЗЭ среди ИПЭ составляет до 13%.
Генетические данные. Отягощенный семейный анамнез по эпилепсии констатируется у больных, страдающих ДЗЭ в 36,6% случаев. В семьях также идет накопление случаев мигрени - до 18 %.
Клиника. Выделяют два варианта заболевания: вариант Gastaut и вариант Panayiotopoulos. Первый тип характеризуется началом в среднем в 8-летнем возрасте. Для данной формы наиболее типичны простые парциальные сенсорные пароксизмы, сопровождающиеся зрительными расстройствами: преходящие нарушения зрения -65%, амав-роз - 52%, элементарные зрительные галлюцинации (мелькание светящихся предметов, вспышки света) -50%, сложные, сценоподобные галлюцинации - 14% Gastaut, 1992). Эти проявления могут носить гемиа-ноптический характер, возникая в соименных половинах полей зрения на обоих глазах.
Моторные приступы чаще сложные, с наличием автоматизмов, могут быть вторично-генерализованными. Вегетативные нарушения включают эпигастральные ощущения, тошноту, рвоту, головную боль, головокружение. Продолжительность приступа при ДЗЭ различна: от нескольких минут до нескольких часов. У трети больных в постпри-ступном периоде возникают мигренеподобные симптомы: головная боль по типу гемикрании, тошнота, рвота, головокружение. Именно этот вариант ДЗЭ представляет наибольшие диагностические трудности при дифференциации с мигренью. Для варианта Panayiotopoulos характерно раннее начало - в среднем в 4,9 лет. Приступы начинаются со рвоты, головной боли, с последующим тоническим отведением глаз и головы. Далее следуют тонико-клонические судороги. Драматична крайне высокая продолжительность утраты сознания до нескольких часов. Типично возникновение приступов в период сна.
Интеллект у детей с ДЗЭ нормальный, очаговые неврологические симптомы отсутствуют.
ЭЭГ таких пациентов характеризуется нормальной основной активностью и наличием высокоамплитудных, ритмично повторяющихся пиков или острых волн в затылочной или задне-височной области. Большинство авторов отмечают достоверное преобладание вовлечения правого полушария при ДЗЭ.
Прогноз. Полная ремиссия отмечается в 95% случаев, даже при отсутствии лечения.
РЭ - нозологически самостоятельная форма идиопатической парциальной эпилепсии. Она характеризуется:
· дебютом в 3-13 лет;
· простыми парциальными моторными пароксизмами с соматосенсорной аурой;
· вторично-генерализованными ночными приступами;
· наличием на ЭЭГ специфических «роландических» спайков ( Ga- staut, 1952);
· благоприятным прогнозом.
Частота - 15-20% среди детей с эпилепсией 1-15 лет.
Клиника. Пик манифестации - 7-8 лет. Чаще болеют мальчики (60%). От 70 до 80 % приступов носят парциальный характер, чаще они моторные.
При типичных приступах ребенок 5-10 лет приходит к родителям в полном сознании, показывает свой рот, перекошенный на одну сторону, из угла которого сочится слюна. Вслед за перекосом лица обычно следуют гемифациальные подергивания. Весь эпизод продолжается не более 1-2 минут. Ребенок рассказывает, что приступ начался с онемения, «булавочных» уколов или «электричества» в языке, деснах и щеке с одной стороны. Данное описание является важным для установления диагноза, даже без ЭЭГ.
Наиболее типичными клиническими проявлениями роландической эпилепсии являются:
- соматосенсорная аура;
- односторонние клонические, тонико-клонические судороги;
- затруднения речи (дизартрия);
- гиперсаливация.
Соматосенсорная аура как правило, имеет одностороннюю локализацию и характеризуется парестезией щеки, мышц гортани, глотки, ощущением булавочных уколов, онемения в щеке, деснах, реже - в языке. Таким образом, основная локализация процесса - орофациальная область. Наиболее типична локализация ауры на стороне, противоположной фокусу.
Односторонние эпилептические пароксизмы проявляются геми-фациальными, преимущественно клоническими или тонико-клоническими судорогами. Вовлечение губ, языка, фарингеальных мышц вызывает комплекс «ротоглоточных» симптомов. Ребенок описывает свои ощущения как «мои челюсти сдвинуты в сторону», «мои зубы стучат», «мой язык дрожит».
Затруднения речи и гиперсаливация приводят к возникновению хлюпающих, хрюкающих звуков.
Сознание обычно не нарушено. Амнезии не бывает. Наиболее характерное время приступов - ночь. Ночные приступы могут быть вторично-генерализованными.
Одной из благоприятных особенностей роландической эпилепсии является низкая частота приступов (один приступ в 2-12 месяцев). У 13% больных, по данным Lerman, бывает всего один единственный приступ.
В неврологическом статусе отсутствуют признаки очагового поражения нервной системы.
В сравнительном исследовании по оценке интеллекта, поведения, школьной успеваемости детей с роландической эпилепсией и контрольной группой существенных различий не обнаружено.
На ЭЭГ в средней темпоральных (ТЗ, Т4) и центральных (СЗ,С4) отведениях регистрируются высокоамплитудные дифазные пики, за которыми следует медленная волна. Фоновая активность нормальная.
Лечение. При работе с пациентами и их родителями с момента установления диагноза необходима адекватная ориентация на доброкачественный характер болезни и перспективу полного выздоровления.
Поскольку роландическая эпилепсия прекращается после 16-ти лет и имеет невысокий риск возврата, Panayiotopoulus пишет: «Я предлагаю снять ярлык «эпилепсия» с пациентов с роландической эпилепсией.»
NB! Пациентам с роландической эпилепсией противопоказаны карбамазепины. Доказано, что у пациентов с РЭ эти препараты могут стимулировать негативный миоклонус, абсансы, синдром ESES (электрический эпилептический статус в фазучмедленного сна).
Препаратами выбора являются конвулекс, депакин в терапевтических дозах, сультиам в дозе 5 мг/кг/сут.
Прогноз. Особенностью РЭ, отличающей эту форму от других эпилепсии, - это хороший прогноз заболевания со спонтанной ремиссией практически во всех случаях. Считается, что у всех пациентов, страдающих РЭ, после 16-летнего возраста наступает клиническая ремиссия.
ЛЭ занимают второе место по частоте встречаемости среди парциальных эпилепсии - 20-30% Manford, 1995).
Этиология. Этиологические факторы, детерминирующие развитие ЛЭ, включают черепно-мозговую травму, опухоли, родовую травму, дисгенезии мозга, нейроинфекции и др. ( Rasmussen, УШ).
Клиника. Лобные эпилепсии могут манифестировать в любом возрасте и в зависимости от локализации эпилептогенной зоны характеризуются простыми, сложными (психомоторными) парциальными или вторично-генерализованными пароксизмами. Наиболее часто наблюдаются психомоторные лобные приступы. В сравнении с височными, лобные психомоторные приступы имеют ряд принципиальных различий. Они, в отличие от височных, имеют меньшую продолжительность, более высокую частоту, характеризуются частичным нарушением сознания и отсутствием или минимальной постприступной спутанностью. В клинической картине приступа ЛЭ наиболее часто наблюдаются односторонние или билатеральные тонические позы, педалирующие движения, тоническая девиация головы и глаз, сложные жестовые автоматизмы, вокализация. Лобные пароксизмы часто наблюдаются во сне. У 42,5% больных с лобными эпилепсиями приступы возникают внезапно, без предшествующей ауры. ( So, 1993).
Диагностика лобных пароксизмов и локализация эпилептогенной зоны в пределах лобной доли нередко представляют большие трудности. Многим больным с лобными эпилепсиями устанавливается ошибочный диагноз «психогенные пароксизмы» или «пароксизмальные нарушения сна». Причинами подобных диагностических ошибок являются преимущественно ночной характер лобных пароксизмов, необычные двигательные проявления, отсутствие в ряде случаев нарушения сознания в момент приступа, низкая информативная значимость межприступной ЭЭГ.
С практической точки зрения, наиболее адекватным является подразделение лобных эпилепсии на три клинико-электрофизиологических синдрома:
1) приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны;
2) фокальные моторные пароксизмы;
3) психомоторные лобные приступы Luders et al, 1993; Salanova etal, 1995).
Для приступов, исходящих из дополнительной моторной зоны, характерны сохранность сознания либо частичное его нарушение, нередка соматосенсорная аура, постуральные тонические позы («поза фехтовальщика») с преимущественным вовлечением проксимальных отделов конечностей, тонический поворот головы и глаз, остановка речи или вокализация (вскрикивания, завывающие звуки), педалирующие движения ногами, мидриаз.
При фокальных моторных пароксизмах сознание сохранено, преимущественно в дистальных отделах конечностей регистрируются парциальные миоклонии (односторонние или билатеральные), простые парциальные моторные приступы (с преимущественным вовлечением верхних конечностей и лица), тонические парциальные пароксизмы, моргание, клонические подергивания глаз, тонический поворот головы и глаз.
Психомоторные лобные приступы сопровождаются нарушением сознания, остановкой взора, билатеральным тоническим напряжением рук, жестовыми автоматизмами, педалированием, вокализацией, тоническим поворотом глаз и головы. Возможна вторичная генерализация.
Вышеописанные типы лобных эпилептических приступов схематичны. В клинической картине ЛЭ полиморфизм приступов выражен как ни при каких других видах эпилепсии. Это обусловлено сложностью строения и функциональной организации лобных долей человека. Так, при вовлечении орбитофронтальных отделов у пациентов могут быть обонятельные галлюцинации и иллюзии, висцеральные сенсорные симптомы (абдоминальные, кардиальные, торакальные и др.), алиментарные нарушения (голод, жажда), вегетативные симптомы (бледность, покраснение лица, учащение пульса). Если эпилептический процесс локализуется в срединных отделах лобной доли с вовлечением цингулярных структур, во время приступа у больного наблюдаются выражение страха на лице, нарушение сознания, вокализация (вскрикивания, бранные слова), сложные жестовые автоматизмы, эмоциональные нарушения в виде возбуждения, агрессии, непроизвольное мочеиспускание.
Итак, наиболее характерными признаками лобных эпилепсии ( Luders, 1993; Chauvel, Bancaud, 1994) являются: - выраженная стереотипность приступов;
- внезапное начало приступов (чаще без ауры);
- высокая частота приступов с тенденцией к серийности;
- короткая продолжительность приступов - 30-60 секунд;
-выраженные, нередко необычные двигательные феномены (педалирование ногами, хаотичные движения, сложные жестовые автоматизмы);
- отсутствие или минимальная постприступная спутанность;
- нередкое возникновение приступов во сне;
- быстрая вторичная локализация.
ЭЭГ. В межприступном периоде эпилептические паттерны на ЭЭГ могут отсутствовать. Иногда могут регистрироваться пики и острые волны лобной локализации, односторонние или билатеральные комплексы острая-медленная волна.
Диагностическая значимость МРТ-исследования при симптоматических лобных эпилепсиях значительно ниже, чем при височных. Аномалии обнаруживаются лишь в 30-40% случаев.
Лечение и прогноз. Симптоматические лобные эпилепсии нередко являются резистентными к антиконвульсантной терапии, часто требуется политерапия (вальпроаты +карбамазепин). Эффективность хирургического лечения лобных эпилепсии ниже, чем височной эпилепсии. ( Luders, 1993).
ВЭ - локализационно обусловленная, чаще симптоматическая форма эпилепсии, при которой эпилептогенный очаг локализуется в височной доле.
Hughlings Jackson, по-видимому, был первым, кто в 1889 году связал возникновение определенных приступов с поражением височной доли. Он описал обонятельные галлюцинации как эпилептический феномен и показал их возникновение при раздражении крючка гиппокампа ( uncus) опухолью.
Частота. ВЭ - одна из наиболее распространенных форм эпилепсии, на долю которой приходится до !4 всех случаев, а среди симптоматических парциальных эпилепсии - до 60%.
Этиология. Причины, детерминирующие развитие ВЭ, многообразны и могут быть представлены двумя основными группами: перинатальными и постнатальными. Перинатальное поражение ЦНС в анамнезе констатируется у 36% пациентов, страдающих ВЭ (внутриутробные инфекции, гипоксия, фокальные кортикальные дисплазии, родовая травма и т.д.). Наиболее характерной патоморфологической находкой при ВЭ является мезиальный склероз височной доли мозга, а более точно - гиппокампальной извилины. Обусловлено это тем, что при прохождении головки плода по родовым путям матери этот отдел мозга вследствие деформации черепа выдавливается в отверстие тенто-риума мозжечка и при неблагоприятных родах ущемляется вместе с питающими его сосудами между краем твердой мозговой оболочки и средним мозгом с возникновением здесь очагов деструкции, ишемии, кровоизлияний, отека. Все это приводит к формированию фокусов гипервозбужденных нейронов. Kunz, Kudin с соавт. (2000) обнаружили дефицит комплекса 1 в дыхательной цепи митохондрий в гиппокампальной области САЗ у пациентов, страдающих ВЭ с эпилептическим фокусом в гиппокампе. Среди постнатальных факторов следует отметить нейроинфекцию (энцефалит, поствакцинальный энцефаломиелит), черепно-мозговую травму, опухоли височных долей головного мозга, инфаркт мозга, сосудистые мальформации, туберозный склероз и другие.
До внедрения в клинику методов нейровизуализации установить этиологию ВЭ удавалось лишь в 28% случаев. С помощью МРТ структурные нарушения в височной доле верифицируются в среднем у 62% больных, а при проведении ПЭТ и прижизненной биопсии мозга этот показатель приближается к 100%. МРТ является более предпочтительным методом объективизации, чем КТ: фокальные кортикальные дисплазии височной доли визуализируются при КТ лишь в 5% случаев.
Крайне актуальным и до конца не решенным вопросом современной эпилептологии является взаимосвязь появления ВЭ с длительным эпизодом фебрильных судорог и развитием медиобазального височного склероза (МВС). Гистологически при МВС обнаруживается снижение плотности нейронов на единицу поверхности вследствие их некроза с последующим разрастанием астроглии (склерозом). Причины, детерминирующие развитие МВС и его взаимосвязь с фебрильными судорогами, остаются предметом дискуссий. Принципиально важен вопрос о том, что первично: МВС, вызывающий позже ВЭ, или атипичные фебрильные судороги, приводящие к развитию МВС.
Роль генетических факторов в возникновении ВЭ дискутабельна. Отдельных закономерностей наследования, по-видимому, не существует. В целом наследственная отягощенность при симптоматической ВЭ составляет не более 5%.
Клиника. Дебют ВЭ варьирует в широком возрастном диапазоне в зависимости от причин, обусловивших заболевание. Клинические проявления ВЭ крайне полиморфны и разнообразны. ВЭ проявляется простыми, сложными парциальными, вторично-генерализованными судорожными приступами или их сочетанием (50%). В 75% случаев при ВЭ приступы начинаются с ауры. Характер ауры (соматосенсорная, зрительная, обонятельная, вкусовая, слуховая, т.д.) имеет чрезвычайно важное топическое значение, так как указывает на область коры, где локализуется эпилептогенный очаг и откуда начинается эпилептический разряд.
Современная классификация выделяет в зависимости от локализации эпилептогенного очага и соответственно клинических проявлений 4 типа височной эпилепсии: гиппокампальную, амигдалярную, латеральную задневисочную, оперкулярную. Традиционно для удобства клиницистов ВЭ подразделяют на две большие группы: амигдалогип-покампальную и латеральную.
Амигдалогиппокампальная ВЭ (медиобазальная, палеокортикальная) считается отдельной нозологической формой.
Простые парциальные приступы часто предшествуют сложным парциальным, а также приступам с вторичной генерализацией. Основным критерием простых парциальных приступов является сохранность сознания во время пароксизмов, которые проявляются моторными, сенсорными, вегетативно-висцеральными, а также психическими нарушениями.
Простые парциальные моторные приступы включают локальные тонические или тонико-клонические судороги контралатерально очагу, постуральные дистонические пароксизмы; адверсивные и фонаторные приступы. Наиболее характерны для ВЭ постуральные дистонические пароксизмы ("латерализованная постуральная дистония"). Дистониче-ские приступы при ВЭ вовлекают дистальные отделы конечностей (кисть чаще, чем стопу) на противоположной очагу стороне и заключаются в специфической фиксированной атетоидной установке. Они могут сочетаться с поворотом головы также контралатерально очагу и ручными автоматизмами ипсилатерально.
Простые парциальные сенсорные приступы возникают при ВЭ с различной частотой. Для амигдалогиппокампальной типичными считаются обонятельные и вкусовые пароксизмы. Обонятельные приступы ("ункусные атаки Джексона") возникают при раздражении крючка гиппокампа и проявляются обонятельными галлюцинациями. Характерны приступообразные ощущения не существующих в данный момент запахов. Обычно больные чувствуют один, строго определенный, чаще резко неприятный запах (бензина, краски, гниения и пр.). Запах может быть недифференцирован, с трудом поддается описанию. Обонятельные галлюцинации нередко сочетаются с вкусовыми. Последние проявляются ощущением неприятного привкуса во рту, например, металла, горечи, горелой резины. Обонятельные и вкусовые приступы редко бывают единственным проявлением ВЭ, обычно они сочетаются с другими типами припадков.
Вегетативно-висцеральные приступы являются типичным проявлением амигдалогиппокампальной ВЭ. Выделяют эпигастральные, кардиальные, респираторные и сексуальные пароксизмы. Вегетативно-висцеральные приступы редко встречаются изолированно, обычно они входят в структуру сложных парциальных приступов.
Приступы с нарушением психических функций лежат в основе амигдалогиппокампальной ВЭ. Характерны сноподобные состояния, описанные Джексоном в 1880 году, а также явления дереализации и деперсонализации. Сноподобные состояния проявляются своеобразными ощущениями "снов наяву", грез, фантазий, чувством нереальности, призрачности окружающего. Предметы кажутся больному наделенными каким-то особым смыслом, "душой", они вспыхивают лучом света и яркими красками. Иногда же, наоборот, окружающий мир становится тусклым, блеклым, бессмысленным, безрадостным, застывшим. Эти состояния могут сочетаться с явлениями дереализации, в форме "ранее виденного (слышанного, пережитого)". При сноподобных состояниях могут отмечаться метаморфопсии: искажение величины и формы предметов и пространства, а также ощущения изменения течения времени - замедление или убыстрение.
Наряду с явлениями дереализации сноподобные состояния сочетаются с пароксизмами деперсонализации. Они характеризуются нарушением восприятия и отчуждением собственной личности (аутопси-хическая деперсонализация). Больному кажется, что его мысли, чувства, представления принадлежат не ему, а другому человеку. Иногда он ощущает себя сказочным героем, великим полководцем и т.д.
При вовлечении в процесс миндалевидного комплекса возникают аффективные приступы: немотивированный ("животный страх"), паника или припадки ярости (дисфорические пароксизмы). Следует отметить также особую форму пароксизмов, проявляющуюся аффектом радости, ощущением приподнятости, легкости, экстаза. В зарубежной литературе такие приступы получили название "эпилепсия Достоевского". Великий писатель устами князя Мышкина описал свои ощущения во время "экстатической ауры", предшествующей генерализованному судорожному приступу.
Вот как описывает свои приступы одна из пациенток с криптоген-ной височной эпилепсией:" 1-2 раза в месяц в течение последних двух лет я переживаю состояния сна наяву: перед засыпанием слышу скрип открываемой двери, в этот момент я уже знаю, что произойдет, так как это повторялось уже не один раз. Вижу, что входит Он - это страшный карлик, лица которого я не могу рассмотреть, я пытаюсь кричать, пошевелиться, но я абсолютно беспомощна перед ним, бессильна что-либо сделать. Карлик хохочет, говорит мне циничные вещи, прикасается ко мне, я испытываю такой ужас, что " волосы шевелятся на голове". Когда карлик уходит, я испытываю настоящее блаженство и сразу засыпаю. Однажды я попыталась расслабиться, не бояться этой встречи, и тогда я испытала ощущение настоящего полета, экстаза. Когда я просыпаюсь утром, я прекрасно помню, что Он опять приходил".
Сложные парциальные (психомоторные) приступы составляют "ядро" амигдалогиппокампальной эпилепсии. Они имеют три критерия: выключение сознания с амнезией, отсутствие реакции на внешние раздражители, наличие автоматизмов. Необходимо подчеркнуть, что расстройство сознания является обязательным признаком сложных парциальных приступов. При ВЭ могут наблюдаться самые разные типы автоматизмов: ороалиментарные, миметические, жестовые (наиболее частые и типичные), речевые, амбулаторные, сексуальные, стереотипные гипермоторные.
Ороалиментарные и миметические автоматизмы не представляют особых диагностических трудностей: первые проявляются жеванием, глотанием, причмокиванием, облизыванием, сосанием; вторые - гримасами, мимикой смеха, удивления, растерянности, нахмуриванием. Жестовые автоматизмы (ручные и туловищные) проявляются быстрыми стереотипными движениями по типу катания пилюль, похлопывания в ладоши, поглаживания своего тела, трения руки о руку, переби-рания одежды или постельного белья и т.п. Если жестовые автоматизмы носят односторонний характер, то это имеет большое значение для определения локализации эпилептического очага. Так, на гомолате-ральной очагу стороне возникают автоматизмы в руке, а на контрала-теральной стороне развивается дистоническая установка кисти Holthausen, 1994). Наиболее драматичным проявлением сложных парциальных приступов являются амбулаторные автоматизмы. Они протекают как длительные, внешне как будто целенаправленные, целесообразные и координированные движения, обычно с взаимодействием. Больные могут раскладывать предметы на столе, оглядываться вокруг, включать приемник, наливать воду в стакан и т.д. Длительные амбулаторные автоматизмы переходят в эпилептические трансы (фуги). Трансы могут проявляться в виде дромомании - больные бесцельно блуждают по улицам, садятся в транспорт, уезжают в другие города. Автоматизмы со стереотипными гипермоторными движениями характеризуются возникающими во время сна двигательными реакциями в проксимальных отделах нижних (педалирование) или верхних (боксирование) конечностей.
Латеральная ВЭ (неокортикальная) встречается реже, чем амигда-логиппокампальная. Наиболее характерными приступами при латеральной эпилепсии являются слуховые галлюцинации, зрительные галлюцинации, эпизоды головокружения, нарушения речи ("височные синкопы").
Возникновение сложных слуховых галлюцинаций наиболее типично для латеральной ВЭ. Возможно появление слуховых иллюзий и галлюцинаций - как элементарных (шум), так и сложных (голоса, музыка). Нередко приступ, начавшись со слуховых галлюцинаций, переходит затем в сложный парциальный с остановкой взора и различными автоматизмами.
Зрительные галлюцинации, как правило, сложные, с панорамным видением людей, животных, их перемещением. Галлюцинации исключительно натуральны, обычно тесно связаны с самим пациентом, его чувствами, переживаниями, ощущениями. Больные наблюдают смену картин, "как в кино", настолько реальны и ярки бывают образы. Характерны экмнестические галлюцинации (галлюцинации воспоминания), проявляющиеся в возникновении образов и сцен, имевших реальное место в жизни пациентов много лет назад. Важно критическое отношение пациентов к обманам восприятия, что отличает их от пациентов, страдающих душевными расстройствами.
Вестибулярные приступы проявляются внезапно возникающим коротким (10 секунд - 3 минуты) стереотипным головокружением, носящим системный характер. Часто во время приступа возникают иллюзии изменения пространства ("стены падают", "потолок опускается"), а также вегетативные симптомы (гипергидроз, бледность кожи, тахикардия). Такие пароксизмы обычно переходят в сложный парциальный припадок.
При локализации очага в верхней височной извилине доминантного полушария (речевой центр Вернике) наблюдаются приступы сенсорной афазии. Пароксизмальная сенсорная афазия проявляется в виде невозможности восприятия больным устной речи. Возможно сочетание с амузией.
При латеральной ВЭ могут встречаться своеобразные приступы, описанные в англоязычной литературе - как "височные синкопы", а в русскоязычной - как "обморокоподобная форма эпилепсии". Приступы начинаются с ауры (чаще головокружение) или возникают изолированно. Характерно относительно медленное выключение сознания с последующим "обмяканием" и падением (падение нерезкое!). Возможно легкое тоническое напряжение мышц конечностей, лицевой мускулатуры, появление ороалиментарных или жестовых автоматизмов. Данные приступы следует дифференцировать с обычными синкопами, при которых выявляются провоцирующие факторы (длительное неподвижное вертикальное положение, духота и пр.) и предшествующая приступам липотимия ("дурнота").
Юношеская миоклоническая эпилепсия - форма идиопатическои генерализованной эпилепсии подросткового возраста с идентифицированным генетическим дефектом, которая характеризуется массивными билатеральными миоклоническими приступами, возникающими преимущественно в руках в период после пробуждения пациентов. Это заболевание нередко сочетает в себе всю триаду первично-генерализованных приступов: миоклонические, генерализованные судорожные и абсансы.
Впервые Herpin в 1867 году описал больных с "миоклоническими импульсивными пароксизмами", у которых "тело тряслось, как при электрическом шоке". Подробное классическое описание ЮМЭ дано Janz и Christian в 1957 году.
Частота. ЮМЭ составляет около трети случаев эпилепсии у подростков. Частота ЮМЭ среди всех форм эпилепсии составляет 11-12% (Мухин К.Ю., 2000). Отмечается преобладание лиц женского пола 3:1.
Генетика. В настоящее время установлена локализация гена, детерминирующего развитие ЮМЭ, на коротком плече хромосомы 6 (21 сМ от теломеры). Остается неясным вопрос о характере наследования. Предполагается двулокусная модель: доминантно-рециссивная, причем именно доминантный ген локализован на коротком плече хромосомы 6. Согласно данным Greenberg (1995), риск возникновения эпилепсии в семье, где один из родителей болен ЮМЭ, наивысший среди всех форм эпилепсии и составляет 7%. Риск достоверно выше, если ЮМЭ страдает мать.
Клиника. ЮМЭ характеризует возраст-зависимимый дебют. Начало заболевания варьирует от 2 до 22 лет (в среднем 11 лет). Несмотря на достаточно яркую клиническую картину, эта форма патологии мало известна практическим неврологам и редко ими диагностируется. Обычно заболевание проявляется сочетанием всех первично-генерализованных приступов: миоклонических с генерализованными судорожными и/или с абсансами. Самым характерным признаком ЮМЭ являются миоклонические приступы, именно с этого типа пароксизмов наблюдается дебют у трети больных. Во время приступа возникают неожиданные очень короткие насильственные подергивания различных групп мышц при сохранном сознании.
Выделяют два типа миоклонических приступов: как массивные с симметричными синхронными подергиваниями конечностей, так и асимметричные асинхронные единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде. Частота и интенсивность приступов может быть различной. Миоклонические приступы всегда вовлекают мышцы рук (преимущественно разгибатели) и плечевого пояса. Поэтому пациенты предъявляют жалобы на "неловкость": они роняют или отбрасывают предметы, разливают чай и т.д. Приступы, как правило, массивные, у некоторых пациентов интенсивность приступов напоминает двигательную бурю при хорее, что значительно нарушает повседневную деятельность больного. При возникновении миоклоний в ногах пациенты ощущают как бы внезапный удар под колени, непроизвольно приседая. Возможно внезапное падение больных как подкошенных. Сознание при этом сохранено, больные сразу же поднимаются (миоклонически-астатические приступы). При миоклонических приступах возможно и молниеносное вовлечение аксиальной мускулатуры, при этом наблюдается вздрагивание, плечи поднимаются, руки выбрасываются вперед и вверх.
Частота миоклоний варьирует от многократных в течение суток до 1 раза в месяц. Миоклонические приступы длятся доли секунды, иногда могут быть серии подергиваний общей продолжительностью 3-5 секунд. Важнейшей особенностью этих приступов является четкая зависимость от суточных ритмов. Чаще всего приступы возникают в период непосредственно после пробуждения, у 75-80% больных исключительно в утренние часы, в течение 30-60 минут после пробуждения.
Генерализованные судорожные припадки регистрируются в структуре ЮМЭ в 65-95% случаев. Эти приступы характеризуются то-нико-клоническими или преимущественно клоническими судорогами и имеют свои клинические особенности: сначала развиваются миоклонические пароксизмы, которые нарастают по частоте, амплитуде, становясь более ритмичными, генерализованными они трансформируются в тонико-клонические. Для обозначения этого типа приступов предложен термин "клонико-тонические пароксизмы". Обычно наблюдаются редкие генерализованные судорожные приступы от 1 в месяц до единичных за весь период заболевания. Как и при миоклониях, доминируют генерализованные судорожные приступы пробуждения.
Абсансы - третий по частоте вид приступов при ЮМЭ. Почти у трети больных ЮМЭ начинается с абсансов, что может представлять диагностические трудности для врача. При ЮМЭ абсансы относительно редкие, чаще сложные, с миоклоническим компонентом. Продолжительность абсансов обычно очень короткая, особенно у пациентов женского пола (около 3 секунд). В отличие от миоклонических приступов и генерализованных судорожных, при абсансах не отмечается четкого циркадного ритма, однако возможно некоторое нарастание частоты абсансов в течение часа после пробуждения.
Среди провоцирующих факторов наиболее значимы депривация сна и насильственное внезапное пробуждение. Миоклонические приступы иногда появляются исключительно при недосыпании или при внезапном ночном пробуждении и не возникают спонтанно.
Неврологический статус, как правило, без особенностей. Интел-лектуально-мнестические нарушения не характерны и являются критерием исключения синдрома. Иногда могут наблюдаться микроочаговые неврологические симптомы: незначительная пирамидная симптоматика, вегетативная лабильность, легкие координаторные нарушения; эти симптомы не имеют существенного диагностического значения.
Нейровизуализация при ЮМЭ не выявляет патологических изменений.
ЭЭГ. Основная активность фоновой записи у большинства больных в норме и представлена хорошо модулированным альфа-ритмом. Наиболее характерна для ЮМЭ генерализованная быстрая и полипик-волновая активность.
При записи ЭЭГ во время миоклонических приступов констатируются вспышки генерализованных высокоамплитудных полипиков и пик-волновых комплексов с высокой частотой - до 10Гц. Этим комплексам обычно предшествуют нерегулярные медленные волны 2-4 Гц. Иногда на ЭЭГ удается зарегистрировать паттерн абсанса.
Основным методом провокации эпилептической активности при ЮМЭ являются депривация сна и ритмическая фотостимуляция, но не гипервентиляция. Интересен феномен, наблюдаемый при ЮМЭ: появление пик-волновой активности в момент закрывания глаз.
Многие авторы обращают внимание на высокую частоту фотопа-роксизмального ответа при ЮМЭ - до 70% Gigliet et al., 1991).
Лечение ЭМА является одной из наиболее резистентных к терапии форм абсансной эпилепсии. Начинают монотерапию конвулексом или другими вальпроатами, стартовая доза 15-20 мг/кг/сут, с быстрым увеличением до 50 мг/кг/сут. Средняя дозировка 50-70 мг/кг/сут, а при необходимости и до 100 мг/кг/сут. При отсутствии клинического эффекта переходят к комбинациям: вальпроаты 50-80 мг/кг/сут + суксилеп 15-25 мг/кг/сут или вальпроаты 50-80 мг/кг/сут + ламиктал 5 мг/кг/сут. При применении политерапии в адекватных высоких дозах терапевтическая ремиссия достигается у трети больных.
Прогноз. В исследовании Tassinari& Michelucci (1994), выделяют два фактора, неблагоприятно влияющих на прогноз заболевания: раннее присоединение генерализованных тонико-клонических судорог и позднее начало терапии. По данным К.Ю. Мухина, А.С. Петрухина (2000), основными факторами неблагоприятного прогноза являются снижение интеллекта, позднее начало и неадекватность терапии.
Помимо описанных выше форм, выделяют раннюю абсансную эпилепсию (дебют в 1,5-3 года), абсансы с периоральным и периназальным миоклонусом. Иногда приступы по типу абсансов ("псев-доабсансы") могут входить в структуру лобных или височных эпилепсии. Неадекватная терапия абсансных форм эпилепсии у детей (не использовали вальпроаты или использовали в недопустимо малых дозировках) может стать причиной персистирования абсансов вплоть до 30-летнего возраста. Несмотря на абсансы, расстройства высших корковых функций и очаговые неврологические симптомы не определяются.
Установив наличие у больного абсансных приступов, необходимо определить к какой нозологической форме принадлежит данное состояние. Это важно с целью подбора оптимальной дозы противосудорожного препарата и прогнозирования течения заболевания. Так, например, эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклония век с абсансами требуют высоких дозировок вальпроатов, иногда политерапии, напрасно ожидать ремиссии на средних дозировках при монотерапии.