Артериальная гипертония выявляется у 15-20% населения. У большинства (90-95% больных) она носит эссенциальный характер (гипертоническая болезнь), а у остальных вызвана почечным, эндокринным или другим заболеванием (симптоматическая артериальная гипертония). Артериальная гипертония - независимый фактор риска ишемического инсульта, кровоизлияния в головной мозг и сосудистой деменции.
Многие пациенты связывают головную боль с повышением артериального давления. Значительная часть врачей также считает, что головная боль -первый и наиболее частый симптом артериальной гипертонии. Это мнение основывается на том, что при головной боли действительно часто артериальное давление поднимается, а когда боль проходит, давление нормализуется. Однако нередко артериальная гипертония (эссенциальная и симптоматическая) не сопровождается головной болью даже при длительном течении заболевания. Исследования по сопоставлению головной боли и артериального давления не показали связи между изменением давления и появлением или усилением головной боли у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (Olesen J. et al.t 1990). Также не установлена связь между головной болью и острым подъемом артериального давления менее чем на 25% от исходного уровня.
Головная боль у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией обычно вызвана не повышением артериального давления, а сочетанным заболеванием, чаще всего головной болью напряжения. Различные причины (эмоциональное напряжение, тяжелая физическая работа, изменение метеорологических факторов, употребление алкоголя) могут привести и к подъему артериального давления, и к головной боли напряжения. Кроме того, головная боль, как и любая другая, способствует повышению артериального давления и, наоборот, подъем артериального давления может привести к появлению или усилению головной боли напряжения. Совпадение головной боли с подъемом артериального давления создает ошибочное представление, что причина головной боли - артериальная гипертония.
В настоящее время доказано, что артериальная гипертония является непосредственной причиной возникновения головной боли только в следующих случаях.
1. Если диастолическое артериальное давление резко повысилось более, нем на 25% от исходного значения. В таких случаях головная боль обычно проходит сразу после нормализации артериального давления, реже сохраняется еще в течение суток. При повторяющихся приступах головной боли на фоне значительного подъема артериального давления необходимо исключить феохромоцитому, для которой характерны кратковременные (10-15 мин) приступы двусторонней головной боли в сочетании с потливостью, тошнотой, тремором и высоким артериальным давлением. Если уровень диастолического артериального давления составляет 120 ммрт. ст. и более. В подобных случаях головная боль часто появляется или усиливается утром После сна, сопровождается тошнотой и отечностью лица, носит давящий или распирающий характер, локализуется в затылочной или височно-затылочной области.
2. Если головная боль возникает на фоне острой гипертонической энцефалопатии - редком осложнении артериальной гипертонии. Острая гипертоническая энцефалопатия характеризуется значительным подъемом артериального давления (диастолическое давление достигает 130-150 мм рт. ст. и более), отеком дисков зрительных нервов, интенсивной головной болью и (или) нарушением сознания. Под видом острой гипертонической энцефалопатии могут протекать кровоизлияние в мозг и другие заболевания, для исключения которых необходимо провести рентгеновскую компьютерную или магнитно-резонансную томографию головы. Лечение острой гипертонической энцефалопатии включает контролируемое введение гипотензивных препаратов и осмотических диуретиков для нормализации артериального давления и уменьшения отека головного мозга.
3. Если подъем артериального давления Произошел на фоне эклампсии. При этом артериальное давление может быть повышено умеренно (на 15-20 мм рт. ст. от обычных значений); характерны отеки и проте-инурия. Головная боль проходит сразу или через несколько дней после нормализации артериального давления или разрешения беременности.
Патогенез головной боли при артериальной гипертонии не совсем ясен. Среди возможных причин обсуждаются затруднение венозного оттока крови из головы и повышение внутричерепного давления, усиление пульсации мозговых артерий (преимущественно ветвей наружной сонной артерии). При острой гипертонической энцефалопатии возникает срыв ауторегуляции мозгового кровообращения и отек головного мозга ( Strandgaard S. et al., 1986).
В клинической практике часто переоценивают роль артериальной гипертонии как причины головной боли, что приводит порой к диагностическим ошибкам и неправильной врачебной тактике. Появление головной боли у больного с артериальной гипертонией может быть следствием другого заболевания, развитие которого влечет дополнительное повышение артериального давления. Под видом гипертонических кризов часто протекают заболевания (панические атаки, приступы мигрени, головная боль напряжения, субарахноидальное кровоизлияние и др.), при которых появление головной боли и других симптомов не вызвано, а лишь сочетается или, наоборот, приводит к подъему артериального давления (Парфенов В.А. и совет,, 1998). Остро развившаяся интенсивная головная боль не характерна для артериальной гипертонии. В этих случаях необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся вторичным повышением артериального давления, например субарахноидальное кровоизлияние. При постепенно усиливающейся головной боли необходимо исключить опухоль или другой объемный процесс, сочетающийся с артериальной гипертонией.
Часто хорошее самочувствие больного с артериальной гипертонией служит основанием для отказа от регулярного измерения артериального давления и приема гипотензивных средств. В тех случаях, когда артериальная гипертония сочетается с головной болью напряжения, больные более склонны к приему гипотензивных средств, однако часто они ориентируются в большей степени на свое самочувствие, чем на уровень артериального давления. Кроме того, больные нередко предпочитают гипотензивные препараты с центральным механизмом действия (клофелин, адельфан), улучшающие самочувствие и уменьшающие головную боль, но в настоящее время их не рекомендуют для длительного лечения.
При сочетании артериальной гипертензии и мигрени, либо головной боли напряжения, важно объяснить пациенту, что головная боль не отражает уровень артериального давления, и поэтому необходим его регулярный контроль даже при хорошем самочувствии, особенно при употреблении гипотензивных средств. Следует убедительно разъяснить пациенту, что артериальная гипертензия в отличие от мигрени, головной боли напряжения связана с высоким риском инсульта и инфаркта миокарда. Для длительного лечения артериальной гипертензии следует использовать препараты «первого ряда», которые не вызывают существенных метаболических нарушений и не угнетают активность центральной нервной системы. К ним относят бета - адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол, сота-лол, надолол, окспренолол, пиндолол и др.), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин, фелодипин и др.), ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента (каптоприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл, эналаприл и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лосартан, эпро-сартан и др.) и диуретики. Важное значение имеет регулярность приема гипотензивных средств, поэтому имеют преимущества пролонгированные формы препаратов (амлодипин, атенолол, лосартан, надолол, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фелодипин, эналаприл и др.), которые больные могут принимать всего 1-2 раза в сутки. Регулярный прием гипотензивных средств позволяет не только нормализовать артериальное давление, но и устранить головную боль, вызванную артериальной гипертензией. При сочетании артериальной гипертензии и мигрени целесообразно использовать бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, нимодипин, флунаризин), которые как снижают артериальное давление, так и уменьшают частоту мигренозных приступов.
В эту группу включают первичные головные боли, развитие которых не связано с поражением мозга и черепных нервов. Их патогенез неясен, они часто наблюдаются у больных с мигренью. Провоцируются определенными факторами и проходят после устранения причины. Диагноз устанавливается на основании характерных проявлений боли.
Идиопатическая острая колющая боль
Развивается преимущественно у больных с мигренью. Боль локализуется в области проекции первой ветви тройничного нерва (область глаза, виска или темени), носит острый колющий характер (ощущение укола льдинкой) и продолжается в течение нескольких секунд. Боль возникает в виде единичного эпизода, или как серия повторяющихся приступов. Часто появляется при мигренозном приступе на стороне мигренозной боли. При частых приступах рекомендуется прием индометацина по 25 мг три раза/сут.
Головная боль от внешнего сдавливания
Возникает вследствие сдавливания головы, например, тесным головным убором, повязкой или очками для плавания. Боль носит постоянный давящий, сжимающий или прокалывающий характер, локализуется в месте сдавливания и быстро исчезает после устранения провоцирующего фактора, например, снятия головного убора. Она часто возникает у больных с мигренью, может вызвать приступ мигренозной боли. Для профилактики следует исключить провоцирующие факторы.
Холодовая головная боль
Появляется при действии внешних факторов (холодная погода, плавание в холодной воде), или употреблении холодной воды, либо пищи (например, мороженого). Боль обычно двусторонняя, локализуется в области лба, длится не более 5 мин. Интенсивность головной боли часто определяется выраженностью и длительностью холодового воздействия. Для предупреждения боли следует избегать провоцирующих факторов, т. е. нужно носить теплый головной убор в холодную погоду, не употреблять холодную пищу.
Доброкачественная кашлевая головная боль
Головная боль любого происхождения может усиливаться при кашле, однако к доброкачественной кашлевой головной боли относят только те случаи, когда на фоне приступа кашля возникает двусторонняя головная боль, которая обычно продолжается не более минуты. При повторяющихся приступах головной боли показана магнитно-резонансная, томография головы для исключения структурного поражения, например опухоли задней черепной ямки. Профилактика основывается на предупреждении приступов кашля.
Доброкачественная головная боль при физическом напряжении
Возникает при различных физических нагрузках, наиболее часто - при подъеме тяжестей. Боль двусторонняя, может приобретать черты мигренозного приступа у больного с мигренью. Продолжительность боли колеблется от 5 мин до суток. В целях профилактики боли исключают тяжелые физические нагрузки, особенно в жаркую погоду. В некоторых случаях может помочь прием эрготамина, пропранолола или индометацина перед физической нагрузкой.
Головная боль, связанная с сексуальной активностью
Наблюдается преимущественно у мужчин, возникает в период мастурбации или коитуса. Характерно появление тупой двусторонней головной боли, нарастающей по мере сексуального возбуждения и часто достигающей значительной интенсивности в период оргазма. Боль можно ослабить и предупредить ее интенсивный приступ, если прекратить мастурбацию или коитус до наступления оргазма. В некоторых случаях головная боль возникает после оргазма. В тех случаях, когда интенсивная головная боль остается в течение длительного времени, необходимо обследование, чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние. Головные боли, связанные с сексуальной активностью, возникают сравнительно редко (в некоторых случаях один раз в жизни), однако у некоторых больных они представляют существенную проблему. Для их профилактики эффективны пропранолол (40-80 мг/сут) или индометацин (50-75 мг/сут).
Эта форма головной боли - вариант пучковой головной боли, возникающий преимущественно у женщин и отличающийся более короткой продолжительностью приступов. Диагноз устанавливается, если зафиксировано не менее 50 стереотипных приступов односторонней головной боли, возникающих ежедневно от 6 до 15 раз, продолжающихся 5-30 мин и сопровождающихся, по крайней мере, одним из следующих вегетативных симптомов на стороне боли: слезотечением, ринореей, заложенностью носа, покраснением глаза, птозом, отеком века. Отличительная особенность хронической пароксизмальной гемикрании и одновременно ее важный диагностический критерий - эффект от приема нндометацина в дозе 50-150 мг/сут.
Эффективны быстродействующие препараты. Простые анальгетики не помогают. Наркотические анальгетики малоэффективны, к ним развивается привыкание, требуется увеличение дозы, возникает зависимость от наркотиков, поэтому их использовать не рекомендуют. Наиболее эффективны ингаляция кислорода и подкожное введение суматриптана.
Кислород. В течение 10 мин от начала боли можно использовать кислородную маску со скоростью ингаляции 7 л/мин. Приблизительно у 60-70% больных эффект начинает проявляться в течение 5 мин. В некоторых случаях ингаляция кислорода только задерживает развитие приступа, но не прерывает его.
Суматриптан (имигран) назначается однократно внутрь в дозе 100 мг, или, что более целесообразно, в виде подкожной инъекции в дозе 6 мг. После подкожной инъекции большинство больных отмечает ослабление боли через 5 мин, а значительное улучшение - через 15 мин. Увеличение дозы с 6 до 12 мг не оказывает более быстрого и значительного действия.
Днгндроэрготамин эффективен в форме инъекций. Внутривенная инъекция действует менее, чем через 10 мин, немного отсрочен эффект внутримышечной инъекции. Хорошо себя зарекомендовала форма интраназального аэрозоля этого препарата (Дигидергот).
Эрготамин в виде свечей, таблеток внутрь или сублингвально малоэффективен при пучковой боли. Если его регулярно применять при обострении, то можно уменьшить частоту и интенсивность приступов. Для профилактики ночных болей рекомендуют прием эрготамина в дозе 2 мг за час до сна.
В некоторых случаях помогает закапывание в нос 4%-го раствора лндокаина. Препарат оказывает локальное анестезирующее действие, прерывающее ноцицептивную афферентацию со слизистой носа и крылонебного узла. Процедуру повторяют не ранее, чем через 15-20 мин.
Преднизолон назначают по 40-60 мг/сут в течение 7-14 дней с целью снижения частоты и интенсивности приступов пучковой боли в период обострения болезни.
Лития карбонат используется, как и преднизолон, для уменьшения частоты и интенсивности приступов в период обострения заболевания, особенно ночных, в дозе 300 мг на ночь, но не более 900 мг/сут.
Верапамил в дозе до 80 мг/сут применяют для профилактики случаев, не поддающихся другим видам лечения. Можно сочетать верапамил с преднизолоном, литиям карбонатом или эрготамином.
Обычно заболевание возникает в возрасте 20-40 лет. Название головной боли (пучковая, или кластерная) отражает патогномоничную особенность ее течения - наличие серий приступов боли (пучка, или кластера) в ограниченный период времени с последующей длительной ремиссией.
Для пучковой головной боли характерно быстрое начало с достижением максимальной интенсивности уже через несколько минут (обычно 10 мин) и относительно короткая (чаще 20-40 мин) продолжительность. Боль носит сверлящий или жгущий характер, она преимущественно односторонняя, чаще в области глаза или за глазом, но может локализоваться периорбитально или в височной области, распространяться на щеку, мягкое небо, нижнюю челюсть, ухо или шею. В период приступа больной не может лежать, он обычно ходит или сидит, часто надавливает рукой на глаз или прислоняется головой к стене. Из-за сильной боли поведение может быть необычным: больной стонет, плачет, кричит, бегает на месте, угрожает самоубийством. На болевой стороне часто отмечаются вегетативные проявления: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, ринорея, птоз, сужение зрачка, потливость лба или лица, отек век. Боль настолько мучительная, что после приступа человек остается в изможденном состоянии еще 30-60 мин.
Частота приступов в период обострения (пучка) колеблется от одного в два дня до восьми в день. В начале обострения приступы обычно более редкие и менее интенсивные, в дальнейшем они нарастают по частоте, тяжести и длительности. На пике обострения возникает несколько приступов в день продолжительностью до 1-3 часов, а затем они постепенно ослабевают. Более половины приступов возникает ночью или утром, в одно и то же время, поэтому иногда пучковую головную боль называют «будильниковой» головной болью. В большинстве случаев приступы возникают в течение 2-8 недель, а затем следует ремиссия в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Наиболее часто наблюдается одно-два обострения за весь год.
По течению выделяют эпизодические (90% случаев) и хронические (10% случаев) пучковые головные боли. При эпизодических болях обострение не превышает одного года (чаще несколько недель), а затем следует ремиссия продолжительностью не менее 14 дней. При хронических болях длительность обострения может достигать года и более, при этом ремиссии отсутствуют, или их длительность менее 14 дней. Хроническое течение болезни возникает изначально, или как трансформация эпизодической пучковой головной боли.
При обследовании больных с пучковой головной болью не выявляются неврологические нарушения, за исключением синдрома Горнера в период обострения. Если неврологические нарушения имеются, то они вызваны другим заболеванием. При атипичной форме заболевания показаны рентгеновская компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография головы.
Диагноз пучковой головной боли основывается на определенных критериях.
А. По крайней мере, 5 приступов боли, соответствующих критериям Б-Г.
Б. Сильная односторонняя боль в глазничной, надглазничной или височной области, продолжающаяся без лечения от 15 до 180 мин.
В. Один из следующих симптомов на стороне головной боли:
1) покраснение глаза;
2) слезотечение;
3) заложенность носа;
4) ринорея;
5) потливость лба и лица;
6) сужение зрачка (миоз);
7) птоз; 
отек века.
Г. Частота приступов колеблется от одного до восьми в день.
Д. Допускается, по крайней мере, одно из следующих:
1) данные анамнеза, соматического и неврологического обследования исключают другие заболевания, вызывающие иной тип головной боли или краниальную невралгию;
2) заболевание предполагается, но оно исключается соответствующим обследованием;
3) заболевание имеется, но приступы пучковой головной боли не связаны с ним.
Пучковая головная боль (кластерная головная боль, мигренозная невралгия Харриса, гистаминовая мигрень Хортона) - относительно редкая форма головной боли, встречающаяся у 0,1-0,4% населения, преимущественно у мужчин (в 5-6 раз чаще, чем у женщин). Боль во время приступа интенсивна, большинство больных прибегают к медицинской помощи, поэтому в неврологических клиниках они составляют 8-10% от общего числа обращающихся с головной болью ( Manzoni G.C. et ai, 1993).
Патогенез заболевания неясен. Предполагалось, что он связан с расширением глазничной артерии, однако установлено, что вазодилатация возникает на фоне боли, а это свидетельствует о ее вторичном характере. При пучковой головной боли в наружной яремной вене отмечается повышение содержания болевых нейропептидов (кальцитонин ген-связанного пептида и интестинального полипептида), что указывает на возможность ее нейрогенного происхождения с активацией чувствительных волокон тройничного нерва. В патогенезе заболевания также обсуждается дефектность хеморецепторов каротидных телец на стороне боли ( Kudrow L., et ai, 1993). При обострении заболевания приступ боли может быть спровоцирован алкоголем, нитроглицерином, гистамином, а также гипоксемией во время сонных апноэ. Роль периодически возникающих нарушений гуморальных факторов (изменение суточной секреции мелатонина, кортизола, тестостерона, бета-эндорфина, бета-липопротеина и пролактина) указывает на заинтересованность гипоталамуса и, в определенной степени, объясняет циклическое течение заболевания (Ekbom К., 1970).
Для ГБН характерна двусторонняя локализация боли, умеренная интенсивность, не меняющаяся при выполнении физической работы. Боль обычно носит тупой, непульсирующий характер; часты жалобы не столько на боль, сколько на ощущение сдавливания, стягивания или сжимания головы в виде шлема или каски. ГБН обычно не сопровождается тошнотой или рвотой, иногда отмечаются легкая фоно- или фотофобия, уменьшение аппетита. Иногда боль носит пульсирующий характер. В некоторых случаях боль односторонняя или даже ограниченно локальная (в области лба, виска, темени или затылка).
Часто при ГБН отмечается легкая пальпаторная болезненность перикраниальных мышц. Однако локализация боли не всегда совпадает с местом болезненности мышц. При ГБН часто отмечается повышенное напряжение трапециевидных мышц и мышц задней шейной группы, в ряде случаев выявляется дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Помимо легкой пальпаторной болезненности перикраниальных мышц, выявляется повышенная чувствительность к пальпации мышц грудной и поясничной областей, паравертебральных мышц и других мышечных групп. В зависимости от наличия болезненности при пальпации перикраниальных мышц и изменения биоэлектрической активности мышц в состоянии покоя (при электромиографическом исследовании), выделяют ГБН с вовлечением перикраниальных мышц и ГБН без вовлечения перикраниальных мышц. В последней группе пациентов ГБН рассматривается как психогенная.
В одних случаях ГБН возникает сравнительно редко, например, при стрессовой ситуаций или напряженной умственной работе, продолжается несколько часов и проходит самостоятельно, или после приема анальгетиков; в других - возникает более часто, ее длительность варьируется от нескольких часов до нескольких дней, но отмечаются длительные периоды, когда боль отсутствует. Наконец, ГБН может беспокоить почти ежедневно на протяжении многих лет. В зависимости от длительности и периодичности выделяют эпизодическую ГБН с длительностью болевых ощущение от получаса до нескольких дней, но не более 15 дней в месяц, и хроническую ГБН, когда боль беспокоит 15 и более дней в месяц.
ГБН может возникать в любом возрасте, течение заболевания индивидуально. При неврологическом обследовании нарушений обычно не выявляется, за исключением напряжения и болезненности перикраниальных мышц. Их появление указывает на наличие сопутствующего неврологического заболевания. При психологическом обследовании часто выявляется депрессия или повышенная тревожность.
Особенности различных типов ГБН
1. Эпизодические головные боли напряжения
1.1. Эпизодические головные боли напряжения с вовлечением перикраниальных мышц.
1.2. Эпизодические головные боли напряжения без вовлечения перикраниальных мышц.
2. Хронические головные боли напряжения
2.1. Хронические головные боли напряжения с вовлечением перикраниальых мышц.
2.2. Хронические головные боли напряжения без вовлечения перикраниальных мышц.
3.Другие формы головной боли напряжения - атипичные формы.
Диагноз эпизодической ГБН основывается на критериях, представленных ниже.
A. Не менее 10 эпизодов головной боли, отвечающей критериям Б-Г, указанным ниже. Количество дней с такой головной болью меньше 180 за год и меньше 15 за месяц.
Б. Головная боль продолжительностью от 30 мин до 7 дней.
B. Соответствие не менее чем двум из следующих характеристик боли:
1) сжимающая или сдавливающая (непульсирующая);
2) легкая или умеренная интенсивность (боль может снижать эффективность труда, но не ограничивает деятельность);
3) двусторонняя локализация;
4) боль не усиливается при хождении по лестнице или при другой деятельности.
Г. Соответствие двум нижеследующим характеристикам:
1) отсутствие тошноты или рвоты (может наблюдаться анорексия);
2) отсутствие сочетания фото- и фонофобии (может наблюдаться только фотофобия или фонофобия).
Д. Боль с вовлечением перикраниальных мыши. Характеризуется болезненностью перикраниальных мышц при пальпации (или алголметрии) и (или) повышением фоновой активности мышц, регистрируемой при электромиографическом исследовании.
Без вовлечения перикраниальных мыши. Характеризуется отсутствием болезненности перикраниальных мышц при пальпации (или алголметрии) и нормальной фоновой активностью мышц, регистрируемой при электромиографическом исследовании. Е. Допускается наличие одного из вариантов:
1) по данным анамнеза, соматического и неврологического обследования исключается другое заболевание, иной тип первичной головной боли, связь головной боли с приемом лекарств и краниальной невралгией;
2) данные анамнеза, соматического или неврологического обследования позволяют предположить другое заболевание, но оно исключается соответствующим обследованием;
3) у больного имеется иное заболевание, но приступы головной боли напряжения с ним не связаны.
Применение лекарственных препаратов с целью предупреждения приступов мигрени показано только при частых (два и более в месяц) и тяжелых приступах, и, следовательно, это необходимо только небольшой (не более 10%) части больных. В большинстве случаев длительность лечения составляет несколько месяцев. К препаратам, используемым с целью профилактики, относятся: бета-адреноблокаторы, антиконвульсанты, трициклические и четырехциклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства.
Бета-адреноблокаторы - это препараты первого порядка для профилактики мигрени. Механизм их действия до конца не ясен. Эффективность бета-адреноблокаторов в профилактике приступов мигрени связывают с торможением дилатации краниальных артерий и артериол, возникающей из-за снижения концентрации серотонина. Они обладают гипотензивным действием и потому особенно эффективны для профилактики мигрени, протекающей на фоне артериальной гипертонии. Из-за своего анксиолитического действия, бета-адреноблокаторы также эффективны при мигрени на фоне выраженной тревожности. Наиболее часто из препаратов этой группы используется пропранолол (индерал, анаприлин, обзидан). Его действие обусловлено влиянием на сосуды мягкой мозговой оболочки, имеющие бета-адренорецепторы. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, обладает антисеротонинергической активностью, влияет на агрегацию тромбоцитов. Обычно лечение начинают с дозы 10-20 мг 2 раза/сут и в течение недели достигают средней дозы 80-120 мг/сут на 3-4 приема.
Из других бета-адреноблокаторов используют надолол (коргард) 40-160 мг/сут однократно, атенолол (тенормин) - 50-100 мг/сут однократно, метопролол (лопресол) 50-100 мг/сут в несколько приемов. Эти препараты иногда более эффективны, чем другие бета-адреноблокаторы.
Необходимо предупреждать больных об основных побочных эффектах бета-адреноблокаторов - повышенной утомляемости, сонливости и депрессии, с тем чтобы распознать их как можно раньше. Тех, кто имеет физические нагрузки, надо предупреждать о возможном снижении частоты пульса, для того, чтобы они не дозировали нагрузку в зависимости от показателей пульса. Препараты этой группы способствуют гипогликемии, что приводит к повышению аппетита и увеличению веса. Это вызывает дополнительное беспокойство у женщин, имеющих избыточный вес. Основные противопоказания для применения бета-адреноблокаторов: бронхиальная астма, сердечная недостаточность, атриовентрикулярные нарушения проводимости, артериальная гипотония. Использование бета-адреноблокаторов недопустимо при инсулинзави-симом сахарном диабете. Бета-адреноблокаторы нельзя резко отменять у больных ишемической болезнью сердца, так как это может обострить ишемию и вызвать аритмию.
Если неэффективен один бета-адреноблокатор, следует пробовать другой, он может оказаться более эффективным. Иными словами, недостаток реакции на один бета-адреноблокатор не исключает использования другого. Препараты этой группы удачно комбинируются с трициклическими антидепрессантами, что очень эффективно при частых приступах мигрени и сочетании мигрени с головной болью напряжения.
Антидепрессанты. Из трициклических антидепрессантов наиболее широко используется амитриптилин, эффективный для профилактики хронических головных болей, особенно смешанных форм, например, сочетания мигрени и головной боли напряжения. Препарат блокирует обратный захват серотонина из центрального синапса и дает центральный болеутоляющий эффект, так как уменьшает частоту разрядов в спинальном ядре тройничного нерва - основной зоне краниофациальной болевой чувствительности в центральной нервной системе. Противоболевой эффект трициклических антидепрессантов не зависит от их антидепрессивного действия, хотя последнее, несомненно, важно для больных с мигренью в сочетании с депрессией и нарушениями сна. Кроме того, амитриптилин обладает седативным эффектом, что важно при сопутствующих тревожных расстройствах.
Для профилактики мигрени, как правило, требуются небольшие дозы препарата. Амитриптилин назначают вначале в дозе 12,5-25 мг/сут на ночь, постепенно повышая ее на 12,5-25 мг каждые 3-6 дней до 75-100 мг/сут. Терапевтическое действие начинается со 2-3-й недели, о чем необходимо предупреждать больных.
Следует помнить о побочных эффектах, связанных с антихолинергическим действием препарата: сухости во рту, запорах, расстройствах аккомодации. Противопоказания для применения амитриптилина: недавно перенесенный инфаркт миокарда, лечение ингибиторами МАО и период в течение двух недель после их отмены, глаукома, гипертрофия предстательной железы, хроническая сердечная недостаточность, сопровождающаяся тахикардией.
Четырехциклический антидепрессант миансерин (леривон) рекомендуют назначать на ночь, начиная с дозы 15 мг с последующим повышением через 3-5 дней до 30 мг. Максимальная суточная доза -120 мг. Основное побочное действие препарата - сонливость, кардиотоксического действия нет. Другие антидепрессивные средства - фенилпиперазин (нефазодон) или тразодон (дезирел) - несмотря на отсутствие побочных эффектов, не столь широко применяются для профилактики мигрени.
Антидепрессанты, как, впрочем, и бета-адреноблокаторы, эффективны при мигрени (или головной боли напряжения), сопровождающейся психогенными вегетативно-сосудистыми кризами (паническими атаками). При назначении антидепрессантов, как и других психотропных средств, необходимо систематически контролировать состояние больного.
Типичные представители группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт). Они не обладают специфическим антимигренозным эффектом, но их применяют при плохой переносимости побочных эффектов трициклических антидепрессантов. Эффективна комбинация флюоксетина (25 мг/сут) с бета-адреноблокаторами. При лечении флюоксетином возможны побочные эффекты: тремор, возбуждение, гипоманиакальное состояние.
Сертралин назначают в дозе 50 мг перед сном.
Блокаторы кальциевых каналов прочно утвердились как средства профилактики мигрени, несмотря на то, что их терапевтическая эффективность не столь выражена по сравнению с бета-адреноблокаторами. Их целесообразно применять при мигрени, сопровождающейся неврологическими проявлениями, например, базилярной, гемиплегической мигрени, мигрени с офтальмической, офтальмоплегической или пролонгированной аурой. Блокаторы кальциевых каналов также тормозят высвобождение серотонина, изменяют медленные сдвиги потенциала и предотвращают распространяющуюся депрессию, которая рассматривается как механизм развития мигрени. Препаратом выбора является верапамил; обычно его применяют в дозе 120-240 мг/сут. Эффективны также флунаризин (10 мг/сут) и вимодипин (60-120 мг/сут). Возможны побочные эффекты: головокружение, повышенная утомляемость, нервозность. Противопоказания к применению этой группы препаратов: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, хроническая сердечная недостаточность. Блокаторы кальциевых каналов можно комбинировать с трициклическими антидепрессантами.
Антикольвунсанты. Применение антиконвульсантов при мигрени основывается на том, что они снижают болевую чувствительность рецепторов сосудистой стенки, проведение болевых импульсов и усиливают действие антиноцицептивных систем, особенно при ассоциированных формах мигрени.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) - наиболее часто применяемый из антиконвульсантов препарат. Обычная доза - 600-800 мг/сут. Кроме него применяют клоназепам (антелепсин) в дозе до 3 мг/сутки. Побочные эффекты: вялость, сонливость, заторможенность, понижение артериального давления, сухость во рту, тошнота. Противопоказания: миастения и лекарственная, наркотическая или алкогольная зависимость.
Сравнительно недавно в профилактике мигрени стали использовать вальпроаты (депакин, конвулекс и др.). Их эффективность обусловлена способностью повышать концентрацию гамма-аминомасляной кислоты в центральной нервной системе с последующим влиянием на состояние кальциевых и натриевых мембранных каналов. Кроме того, они опосредуют свой антимигренозный эффект через влияние на серотонинергическую нейротрансмиссию в ядрах шва ствола мозга, а также через противодействие глутамат-активирующим аминокислотам. Начальная доза -20-30 мг/кг массы тела с повышением ее каждые 3-4 дня, но не выше 50 мг/кг. Обычные побочные эффекты: астения, тремор, увеличение массы тела, в части случаев - облысение. Несмотря на отсутствие явного гепато-токсического действия у взрослых, вальпроаты не рекомендуется использовать при сопутствующей активной печеночной патологии. При лечении вальпроатами не рекомендуется назначать препараты, содержащие барбитураты. Последние исследования показали, что вальпроаты конкурируют по эффективности с бета-адреноблокаторами в профилактике мигрени и хронической ежедневной головной боли.
В профилактике мигрени успешно используется новый противосудорож-ный препарат габапентин (нейронтин) в дозе 600-1800 мг/сут, по-видимому, за счет его способности увеличивать концентрацию гамма-аминомасляной кислоты. Положительно, в этом смысле, проявил себя и ламотриджин (ламиктал), блокирующий избыточный выброс активирующих аминокислот, патогенетическое участие которых при мигрени имеет экспериментальное подтверждение.
Из вазоактивных средств в профилактике мигрени хорошо себя зарекомендовала комбинация альфа-дигидроэргокриптина и кофеина (Вазобрал). Вазобрал обладает блокирующим действием на альфа-адренорецепторы и оказывает стимулирующее влияние на серотонинергические рецепторы центральной нервной системы. Назначают его по 1-2 таблетки или по 2-4 мл 2 раза/сут во время еды с небольшим количеством воды. Побочные эффекты: артериальная гипотония при одновременном приеме гипотензивных препаратов.
Нестероидные противовоспалительные средства также используются для профилактики мигрени. Наибольший опыт накопился в использовании напроксена, его применяют в дозе по 375 мг 2 раза/сут. Длительность его применения ограничивается риском желудочно-кишечных расстройств. Когда препарат используют свыше шести месяцев, более чем у 2/3 больных развиваются изменения в желудочно-кишечном тракте, от бессимптомных до клинически выраженных, а почти у каждого пятого больного нарушается абсорбция желчных кислот, что способствует развитию диареи. Напроксен можно комбинировать с другими профилактическими средствами, особенно в случаях, трудно поддающихся лечению. При длительном применении препарата возможно также побочное действие на почки. Помимо напроксена, из группы нестероидных противовоспалительных препаратов для профилактики мигрени используют диклофенак натрия, ибупрофен, индометацин, с учетом их побочного действия.
В целом, на эффективность лечения мигрени влияют такие факторы как возраст, длительность заболевания, форма мигрени, степень выраженности эмоциональных расстройств, степень предшествующей обращению полипрагмазии и другие, учет которых необходим при формировании тактики ведения больного.
Поскольку приступы мигрени могут провоцировать различные факторы, необходимо их определить для каждого больного и решить, как их лучше устранить или ослабить. Важно рационально организовать режим труда и отдыха, в том числе достаточный, но не избыточный сон.
Поскольку стрессовые и конфликтные ситуации влияют на развитие приступов мигрени, несмотря на то, что многие больные не придают им существенного значения, важно обсудить с ними этот аспект. Если нельзя устранить негативные обстоятельства, целесообразна консультация психолога, который, возможно, назначит психологические методы лечения (аутогенная тренировка, лечение по методу биологической обратной связи и др.). Последние особенно показаны при повышенной тревожности и ухудшении настроения.
У некоторых женщин прием пероральных контрацептивов вызывает первый в жизни приступ мигрени или учащает имевшиеся ранее. В этих случаях следует рекомендовать другой вид контрацепции. Иногда, наоборот, применение пероральных контрацептивов снижает частоту и интенсивность приступов.
Многие больные отмечают, что определенная еда и напитки провоцируют у них приступы мигрени, и поэтому исключают или ограничивают их употребление. К таким продуктам относятся: какао, шоколад, сыр, молоко, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые, жирная пища, алкоголь, особенно красное вино и пиво. Некоторым больным целесообразно носить светозащитные очки, особенно в летнее время, поскольку яркий свет может провоцировать приступы.
Фармакодинамика
Наратриптан является селективным агонистом 5-гидрокситриптаминовых (5- HT1) рецепторов, стимуляция которых приводит к сужению сосудов. Эти рецепторы расположены преимущественно во внутричерепных кровеносных сосудах (в головном мозге и твердой мозговой оболочке). Наратриптан обладает высокой аффиностью (сродством) к 5-НТ1В и 5-HT1 D подтипам 5НТ, рецепторов человека. Считается, что стимуляция именно 5-НТ1В рецепторов человека приводит к сужению внутричерепных кровеносных сосудов. Наратриптан оказывает незначительный эффект или не взаимодействует с другими подтипами 5-НТ рецепторов (5-НТ2, 5-НТ3, 5-НТ4 и 5-НТ7). У животных наратриптан вызывает селективное сужение сонных артерий, снабжающих кровью экстракранальные и интракранальные ткани, в частности мозговые оболочки. Дилатацию и/или отек этих сосудов считают основной причиной возникновения приступа мигрени у человека. Кроме того, экспериментальные данные позволяют предположить, что наратриптан ингибирует активность тройничного нерва. Оба этих эффекта лежат в основе противомигренозного действия наратриптана.
Фармакокинетика
Абсорбция, распределение, метаболизм и элиминация
После приема внутрь наратриптан быстро всасывается; концентрация его в плазме достигает пика через 2-3 ч. После приема таблетки наратриптана 2,5 мг Смах составляет около 8,3 нг/мл у женщин(95% доверительный интервал: 6,5-10,5 нг/мл) и 5,4 нг/мл у мужчин (95% доверительный интервал: 4,7-6,1 нг/мл). Биодоступность при приеме внутрь составляет 74% у женщин и 63% у мужчин; эффективность и переносимость у мужчин и женщин не отличаются. Следовательно, коррекция дозы у пациентов различного пола не требуется. Объем распределения наратриптана 170 л. Связывание с белками плазмы низкое (29%). Период полувыведения (t l/2) в среднем равен 6 ч. Средний клиренс после внутривенного введения равнялся 470 мл/мин у мужчин й 380 мл/мин у женщин. Почечный клиренс одинаков у мужчин и женщин (220 мл/мин) и превышает клубочковую фильтрацию, что указывает на активную секрецию наратриптана в почечных канальцах. Наратриптан преимущественно выводится с мочой; 50% дозы выводится в неизмененном виде, 30% - в виде неактивных метаболитов. In vitro наратриптан подвергается биотрансформации под действием широкого спектра изофер-ментов-цитохрома Р450. Следовательно, существенное влияние наратриптана на метаболизм других препаратов маловероятно (см. раздел "Взаимодействие с другими препаратами и другие формы взаимодействия"),
НАРАМИГ отпускается из аптек по рецепту врача.