Применение лекарственных препаратов с целью предупреждения приступов мигрени показано только при частых (два и более в месяц) и тяжелых приступах, и, следовательно, это необходимо только небольшой (не более 10%) части больных. В большинстве случаев длительность лечения составляет несколько месяцев. К препаратам, используемым с целью профилактики, относятся: бета-адреноблокаторы, антиконвульсанты, трициклические и четырехциклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства.
Бета-адреноблокаторы - это препараты первого порядка для профилактики мигрени. Механизм их действия до конца не ясен. Эффективность бета-адреноблокаторов в профилактике приступов мигрени связывают с торможением дилатации краниальных артерий и артериол, возникающей из-за снижения концентрации серотонина. Они обладают гипотензивным действием и потому особенно эффективны для профилактики мигрени, протекающей на фоне артериальной гипертонии. Из-за своего анксиолитического действия, бета-адреноблокаторы также эффективны при мигрени на фоне выраженной тревожности. Наиболее часто из препаратов этой группы используется пропранолол (индерал, анаприлин, обзидан). Его действие обусловлено влиянием на сосуды мягкой мозговой оболочки, имеющие бета-адренорецепторы. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, обладает антисеротонинергической активностью, влияет на агрегацию тромбоцитов. Обычно лечение начинают с дозы 10-20 мг 2 раза/сут и в течение недели достигают средней дозы 80-120 мг/сут на 3-4 приема.
Из других бета-адреноблокаторов используют надолол (коргард) 40-160 мг/сут однократно, атенолол (тенормин) - 50-100 мг/сут однократно, метопролол (лопресол) 50-100 мг/сут в несколько приемов. Эти препараты иногда более эффективны, чем другие бета-адреноблокаторы.
Необходимо предупреждать больных об основных побочных эффектах бета-адреноблокаторов - повышенной утомляемости, сонливости и депрессии, с тем чтобы распознать их как можно раньше. Тех, кто имеет физические нагрузки, надо предупреждать о возможном снижении частоты пульса, для того, чтобы они не дозировали нагрузку в зависимости от показателей пульса. Препараты этой группы способствуют гипогликемии, что приводит к повышению аппетита и увеличению веса. Это вызывает дополнительное беспокойство у женщин, имеющих избыточный вес. Основные противопоказания для применения бета-адреноблокаторов: бронхиальная астма, сердечная недостаточность, атриовентрикулярные нарушения проводимости, артериальная гипотония. Использование бета-адреноблокаторов недопустимо при инсулинзави-симом сахарном диабете. Бета-адреноблокаторы нельзя резко отменять у больных ишемической болезнью сердца, так как это может обострить ишемию и вызвать аритмию.
Если неэффективен один бета-адреноблокатор, следует пробовать другой, он может оказаться более эффективным. Иными словами, недостаток реакции на один бета-адреноблокатор не исключает использования другого. Препараты этой группы удачно комбинируются с трициклическими антидепрессантами, что очень эффективно при частых приступах мигрени и сочетании мигрени с головной болью напряжения.
Антидепрессанты. Из трициклических антидепрессантов наиболее широко используется амитриптилин, эффективный для профилактики хронических головных болей, особенно смешанных форм, например, сочетания мигрени и головной боли напряжения. Препарат блокирует обратный захват серотонина из центрального синапса и дает центральный болеутоляющий эффект, так как уменьшает частоту разрядов в спинальном ядре тройничного нерва - основной зоне краниофациальной болевой чувствительности в центральной нервной системе. Противоболевой эффект трициклических антидепрессантов не зависит от их антидепрессивного действия, хотя последнее, несомненно, важно для больных с мигренью в сочетании с депрессией и нарушениями сна. Кроме того, амитриптилин обладает седативным эффектом, что важно при сопутствующих тревожных расстройствах.
Для профилактики мигрени, как правило, требуются небольшие дозы препарата. Амитриптилин назначают вначале в дозе 12,5-25 мг/сут на ночь, постепенно повышая ее на 12,5-25 мг каждые 3-6 дней до 75-100 мг/сут. Терапевтическое действие начинается со 2-3-й недели, о чем необходимо предупреждать больных.
Следует помнить о побочных эффектах, связанных с антихолинергическим действием препарата: сухости во рту, запорах, расстройствах аккомодации. Противопоказания для применения амитриптилина: недавно перенесенный инфаркт миокарда, лечение ингибиторами МАО и период в течение двух недель после их отмены, глаукома, гипертрофия предстательной железы, хроническая сердечная недостаточность, сопровождающаяся тахикардией.
Четырехциклический антидепрессант миансерин (леривон) рекомендуют назначать на ночь, начиная с дозы 15 мг с последующим повышением через 3-5 дней до 30 мг. Максимальная суточная доза -120 мг. Основное побочное действие препарата - сонливость, кардиотоксического действия нет. Другие антидепрессивные средства - фенилпиперазин (нефазодон) или тразодон (дезирел) - несмотря на отсутствие побочных эффектов, не столь широко применяются для профилактики мигрени.
Антидепрессанты, как, впрочем, и бета-адреноблокаторы, эффективны при мигрени (или головной боли напряжения), сопровождающейся психогенными вегетативно-сосудистыми кризами (паническими атаками). При назначении антидепрессантов, как и других психотропных средств, необходимо систематически контролировать состояние больного.
Типичные представители группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт). Они не обладают специфическим антимигренозным эффектом, но их применяют при плохой переносимости побочных эффектов трициклических антидепрессантов. Эффективна комбинация флюоксетина (25 мг/сут) с бета-адреноблокаторами. При лечении флюоксетином возможны побочные эффекты: тремор, возбуждение, гипоманиакальное состояние.
Сертралин назначают в дозе 50 мг перед сном.
Блокаторы кальциевых каналов прочно утвердились как средства профилактики мигрени, несмотря на то, что их терапевтическая эффективность не столь выражена по сравнению с бета-адреноблокаторами. Их целесообразно применять при мигрени, сопровождающейся неврологическими проявлениями, например, базилярной, гемиплегической мигрени, мигрени с офтальмической, офтальмоплегической или пролонгированной аурой. Блокаторы кальциевых каналов также тормозят высвобождение серотонина, изменяют медленные сдвиги потенциала и предотвращают распространяющуюся депрессию, которая рассматривается как механизм развития мигрени. Препаратом выбора является верапамил; обычно его применяют в дозе 120-240 мг/сут. Эффективны также флунаризин (10 мг/сут) и вимодипин (60-120 мг/сут). Возможны побочные эффекты: головокружение, повышенная утомляемость, нервозность. Противопоказания к применению этой группы препаратов: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, хроническая сердечная недостаточность. Блокаторы кальциевых каналов можно комбинировать с трициклическими антидепрессантами.
Антикольвунсанты. Применение антиконвульсантов при мигрени основывается на том, что они снижают болевую чувствительность рецепторов сосудистой стенки, проведение болевых импульсов и усиливают действие антиноцицептивных систем, особенно при ассоциированных формах мигрени.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) - наиболее часто применяемый из антиконвульсантов препарат. Обычная доза - 600-800 мг/сут. Кроме него применяют клоназепам (антелепсин) в дозе до 3 мг/сутки. Побочные эффекты: вялость, сонливость, заторможенность, понижение артериального давления, сухость во рту, тошнота. Противопоказания: миастения и лекарственная, наркотическая или алкогольная зависимость.
Сравнительно недавно в профилактике мигрени стали использовать вальпроаты (депакин, конвулекс и др.). Их эффективность обусловлена способностью повышать концентрацию гамма-аминомасляной кислоты в центральной нервной системе с последующим влиянием на состояние кальциевых и натриевых мембранных каналов. Кроме того, они опосредуют свой антимигренозный эффект через влияние на серотонинергическую нейротрансмиссию в ядрах шва ствола мозга, а также через противодействие глутамат-активирующим аминокислотам. Начальная доза -20-30 мг/кг массы тела с повышением ее каждые 3-4 дня, но не выше 50 мг/кг. Обычные побочные эффекты: астения, тремор, увеличение массы тела, в части случаев - облысение. Несмотря на отсутствие явного гепато-токсического действия у взрослых, вальпроаты не рекомендуется использовать при сопутствующей активной печеночной патологии. При лечении вальпроатами не рекомендуется назначать препараты, содержащие барбитураты. Последние исследования показали, что вальпроаты конкурируют по эффективности с бета-адреноблокаторами в профилактике мигрени и хронической ежедневной головной боли.
В профилактике мигрени успешно используется новый противосудорож-ный препарат габапентин (нейронтин) в дозе 600-1800 мг/сут, по-видимому, за счет его способности увеличивать концентрацию гамма-аминомасляной кислоты. Положительно, в этом смысле, проявил себя и ламотриджин (ламиктал), блокирующий избыточный выброс активирующих аминокислот, патогенетическое участие которых при мигрени имеет экспериментальное подтверждение.
Из вазоактивных средств в профилактике мигрени хорошо себя зарекомендовала комбинация альфа-дигидроэргокриптина и кофеина (Вазобрал). Вазобрал обладает блокирующим действием на альфа-адренорецепторы и оказывает стимулирующее влияние на серотонинергические рецепторы центральной нервной системы. Назначают его по 1-2 таблетки или по 2-4 мл 2 раза/сут во время еды с небольшим количеством воды. Побочные эффекты: артериальная гипотония при одновременном приеме гипотензивных препаратов.
Нестероидные противовоспалительные средства также используются для профилактики мигрени. Наибольший опыт накопился в использовании напроксена, его применяют в дозе по 375 мг 2 раза/сут. Длительность его применения ограничивается риском желудочно-кишечных расстройств. Когда препарат используют свыше шести месяцев, более чем у 2/3 больных развиваются изменения в желудочно-кишечном тракте, от бессимптомных до клинически выраженных, а почти у каждого пятого больного нарушается абсорбция желчных кислот, что способствует развитию диареи. Напроксен можно комбинировать с другими профилактическими средствами, особенно в случаях, трудно поддающихся лечению. При длительном применении препарата возможно также побочное действие на почки. Помимо напроксена, из группы нестероидных противовоспалительных препаратов для профилактики мигрени используют диклофенак натрия, ибупрофен, индометацин, с учетом их побочного действия.
В целом, на эффективность лечения мигрени влияют такие факторы как возраст, длительность заболевания, форма мигрени, степень выраженности эмоциональных расстройств, степень предшествующей обращению полипрагмазии и другие, учет которых необходим при формировании тактики ведения больного.
Поскольку приступы мигрени могут провоцировать различные факторы, необходимо их определить для каждого больного и решить, как их лучше устранить или ослабить. Важно рационально организовать режим труда и отдыха, в том числе достаточный, но не избыточный сон.
Поскольку стрессовые и конфликтные ситуации влияют на развитие приступов мигрени, несмотря на то, что многие больные не придают им существенного значения, важно обсудить с ними этот аспект. Если нельзя устранить негативные обстоятельства, целесообразна консультация психолога, который, возможно, назначит психологические методы лечения (аутогенная тренировка, лечение по методу биологической обратной связи и др.). Последние особенно показаны при повышенной тревожности и ухудшении настроения.
У некоторых женщин прием пероральных контрацептивов вызывает первый в жизни приступ мигрени или учащает имевшиеся ранее. В этих случаях следует рекомендовать другой вид контрацепции. Иногда, наоборот, применение пероральных контрацептивов снижает частоту и интенсивность приступов.
Многие больные отмечают, что определенная еда и напитки провоцируют у них приступы мигрени, и поэтому исключают или ограничивают их употребление. К таким продуктам относятся: какао, шоколад, сыр, молоко, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые, жирная пища, алкоголь, особенно красное вино и пиво. Некоторым больным целесообразно носить светозащитные очки, особенно в летнее время, поскольку яркий свет может провоцировать приступы.
Основные направления лечения мигрени - купирование приступа мигрени, профилактика приступов и лечение сопутствующих мигрени расстройств.
Лечение приступа мигрени
Мигрень - это заболевание, длящееся долгие годы. Ее характер и течение в каждом конкретном случае разнообразны, поэтому и подходы к лекарственной терапии должны быть строго индивидуальны. Мигрень в этом смысле очень «капризна» и относится к числу болезней, при которых особенно трудно предвидеть результаты лечения. Поэтому необходимо терпение, причем не только врачу, но и больному. Не следует торопиться менять препарат, если он сразу же не дал эффекта.
Для купирования приступа мигрени используют различные лекарственные средства. При этом следует помнить, что у многих больных, длительно страдающих мигренью, могут иметься сопутствующие заболевания, что необходимо учитывать при назначении терапии. Лечение приступов условно можно разделить на неспецифическое и специфическое. Подобное разделение подразумевает возможность использования препаратов, способных приостановить развитие приступа мигрени (специфическое лечение) без прямого анальгезирующего действия, тогда как другая группа препаратов (неспецифическое лечение) обладает только анальгезирующим действием. Такой подход к терапии приступа в известной мере произволен, но вместе с тем раскрывает возможность современного патогенетического лечения. К препаратам неспецифического действия относятся анальгетики и нестероидные противовоспатительные средства. Специфическими противомигренозными препаратами являются эрготамин, дигидроэр-готамин, суматриптан, наратриптан, золмитриптан.
В последнее время хорошо зарекомендовал себя стратифицированный метод лечения приступов мигрени (Яхно И.Н. и соавт., 1998). Интенсивность болевого синдрома является ведущим, хотя и не единственным фактором, влияющим на степень нарушения адаптации. Состояние больного меняется в зависимости от интенсивности сопутствующих симптомов и частоты приступов. В одних случаях болевой синдром средней интенсивности сопровождается значительным нарушением социальной адаптации, в других - интенсивный, но непродолжительный болевой синдром ее почти не нарушает. Каждый раз нужно оценивать необходимость применения специфических цротивомигренозных препаратов. У многих больных с относительно редкими и не интенсивными приступами мигрени достаточно использовать простые или комбинированные анальгетики, либо нестероидные противовоспалительные средства. Преимуществом указанного подхода является определение диапазона применения агонистов 5-НТ рецепторов нового поколения, которые наиболее эффективны при лечении приступов, сопровождающихся выраженной дезадаптацией, требующей 2-4 дня для полного восстановления работоспособности.
Типичные представители этой группы ненаркотических анальгетиков - парацетамол и, широко используемая, ацетилсалициловая кислота. Ацетилсалициловая кислота блокирует проведение болевых импульсов, подавляя синтез модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), а также оказывает центральное действие путем активации серотонинергических антиноцицептивных механизмов ствола мозга. Ее лучше примененять в самом начале приступа в дозе до 1000 мг. Парацетамол применяется в форме таблеток и ректальных свечей по 500 мг (максимальная суточная доза 4 г). Эффективно сочетание ацетилсалициловой кислоты и парацетамола с кофеином (0,04 г), оказывающим венотоническое действие, в виде таблеток Аскофен П. Аналогично действуют комплексные препараты Цитрамон и Седалгин. Возможны побочные явления: тошнота, боль в эпигастральной области, аллергическая реакция. Препараты этой группы противопоказано применять при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит) и при нарушении функции почек и печени.
Из группы нестероидных противовоспалительных средств иногда во время приступа применяют напроксен (500-1000 мг) или диклофенак (50-100 мг), лучше в форме ректальных свечей/Некоторые авторы рекомендуют использовать препараты этой группы (ибупрофен, индометацин) для профилактики мигрени.
Полезно, а иногда и необходимо, дополнять лечение метоклопрамидом (церукал, реглан) - эффективным противорвотным средством, ускоряющим эвакуацию пищи из желудка и повышающим всасывание ацетилсалициловой кислоты. Метоклопрамид назначается в дозе 10 мг внутрь, при необходимости возможно парентеральное введение такой же дозы, либо ис-тользование ректальных свечей. К этой же группе относится домперидон - противорвотное средство, действие которого обусловлено блокадой центральных допаминовых рецепторов. Препарат выпускается только в таблети-рованной форме; эффективен в дозе 10-20 мг.