- таблетки Lamictal 25 мг, 50 мг, 100 мг.
Механизм действия связан с торможением вольтаж-зависимых натриевых каналов пресинаптической мембраны и уменьшением выброса в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров ас-партата и глютамата.
Фармакокинетика. При пероральном приеме быстро и полностью всасывается. Связывание с белками 55%. Период полувыведения около 30 часов, в то же время при назначении с карбамазепином, фенобарбиталом период полувыведения уменьшается до 15 часов, а при совместном назначении с вальпроатами увеличивается до 60 часов.
Показания. Монотерапия и дополнительная терапия парциальных и генерализованнных припадков, в том числе абсансов и атонических приступов.
Противопоказания. Печеночная недостаточность.
У детей до 12 лет начинают с 2 мг/кг/сут в 2 приема до достижения поддерживающей дозы 5-15 мг/кг/сут в 2 приема. В сочетании с вальпроатом начинают с 0,2 мг/кг и медленно повышают до 1-5 мг/кг.
Побочные эффекты. Основным побочным эффектом (у 4-10% больных) являются кожные высыпания. В редких случаях вплоть до развития тяжелых токсико-аллергических проявлений: большой муль-тиформной экссудативной эритемы - синдрома Стивенса-Джонсона и эксфолиативного дерматита с эпидермальным некролизом - синдрома Лайэлла. Вероятность и тяжесть побочных явлений зависят от скорости нарастания концентрации препарата в плазме. Наиболее эффективный способ избежать или свести до минимума побочные эффекты - наращивать дозы препарата очень постепенно.
1. Монотерапия (!) препаратом 1-го ряда.
2. Препараты 1-го ряда при парциальных припадках - вальпроаты и карбамазепины. При генерализованных приступах - тонико-клонических, абсансах (в сочетании с генерализованными тонико-клоническими припадками), миоклонических и т.д. препаратами 1-го ряда являются вальпроаты. При простых абсансах - вальпроаты и этосуксимид. При недостаточной эффективности применяют ламотриджин.
3. После последовательных попыток применения нескольких препаратов в режиме монотерапии при ее неэффективности возможна политерапия. В этих случаях при продолжении припадков на фоне монотерапии целесообразно присоединение 2-го препарата.
4. Необходимо принимать во внимание возможное неблагоприятное взаимодействие препаратов.
5. Отмена препарата - постепенная, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза.
6. Учет интересов больного (баланс эффективности, побочных эффектов, стоимости препаратов).
При подборе препаратов, в первую очередь, учитывают тип приступов. Так, при парциальных припадках с или без вторичной генерализации препаратами выбора являются вальпроаты и карбамазепины. Фенобарбитал и фенитоин эффективны, но не являются препаратами выбора из-за высокой токсичности. Новые препараты (ламотриджин, топамакс) применяются при резистентной к лечению препаратами выбора эпилепсии, как правило, в качестве дополнительной терапии (в ряде случаев возможна монотерапия).
При генерализованных тонико-клонических припадках препаратами выбора являются вальпроаты и карбамазепины. При абсансах в сочетании с тонико-клоническими приступами - вальпроаты, при простых абсансах - вальпроаты и этосуксимид. Также при генерализованных приступах эффективен ламотриджин (в случаях плохой переносимости, недостаточной эффективности препаратов выбора). При миоклонических приступах препаратом выбора является вальпроат. Применяют также клоназепам, ламотриджин. При недифференцированных припадках следует назначать вальпроаты.
- В большинстве случаев развернутый приступ (генерализованный тонико-клонический ) продолжается от одной до трех мин и, несмотря на «угрожающий» характер, не оказывает повреждающего влияния на мозг. Поэтому, как правило, медикаментозная терапия такого кратковременного приступа не проводится. Введение диазепама после однократного приступа не оправдано\
Существуют определенные правила поведения родителей и окружающих для оказания помощи при судорожном приступе.
1. При наличии ауры (предвестников приступа) необходимо положить пациента на спину (кровать или пол), расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды.
2. Изолировать пациента от любых повреждающих предметов (острые углы и края, вода).
3. Не паниковать, вести себя спокойно. Соблюдать тишину, внимательно наблюдать за течением приступа. Зафиксировать продолжительность приступа по часам.
4. Повернуть голову пациента набок во избежание аспирации слюны и западения языка.
5. При возникновении рвоты удерживать больного (без применения грубой силы) в положении на боку.
6. Ни в коем случае нельзя применять никаких предметов (шпатель, ложка) для разжатия челюстей.
7. Не давать никаких лекарств или жидкостей перорально (через рот).
8. Необходимо находиться возле пациента до полного прекращения приступа.
9. Не тревожить больного после приступа и, в случае наступления сна, дать ему выспаться.
10. При подозрении на фебрильный приступ измерить температуру тела.
- Цели терапии:
1) полное прекращение приступов (не всегда может быть достигнуто!);
2) сокращение частоты приступов с минимумом побочных эффектов лечения;
3) улучшение качества жизни больного ребенка. Основными принципами терапии эпилепсии являются:
1) лечение одним противосудорожным препаратом - монотерапия;
2) регулярность приема лекарства;
3) длительность терапии (не менее 3 лет);
4) индивидуальность подбора препаратов.
Важно отметить, что не существует универсального противосудо-рожного препарата; то средстго, которое помогло одному пациенту, не всегда оказывается эффективным у другого. Иногда проходит значительное время до того, как будет выставлен правильный диагноз и назначен подходящий препарат, что требует от родственников пациента определенного терпения.
Наиболее распространенной ошибкой в лечении является прием низкой, не оказывающей должного действия дозы противосудорожного препарата. При этом создается ложное впечатление о неэффективности лекарства, и процесс лечения эпилепсии затягивается. Доза препарата рассчитывается врачом индивидуально для каждого пациента с учетом массы тела (мг/кг/сут) и кратности приема. Обычные формы препарата принимаются трижды в день, пролонгированные - 1-2 раза. Два и более препарата назначаются только при неэффективности монотерапии.
Лечение должно быть регулярным, так как внезапная отмена может усугубить течение эпилепсии, проводиться достаточно продолжительное время (не менее 3-х лет).
Эффективность терапии в значительной степени зависит от сроков её начала и реальна в нейрореанимационных (реанимационных) отделениях и блоках интенсивной терапии. Препараты вводят внутривенно либо в прямую кишку, при необходимости (отсутствие форм для парентерального введения) препарат можно вводить через назогастральный зонд в желудок.
Диазепам- средство первой очереди выбора, вводится внутривенно со скоростью 2,5 мг/мин у взрослых в дозе 10-20 мг, у детей в дозе 0,2-0,3 мг/кг. При необходимости через 10-20 мин его можно ввести повторно. Возможно также капельное введение 100 мл диазепама (500 мг) на 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 мл/ч. Эффективно применение 5-10 мл специального раствора для ректального введения.
Определённым преимуществом является то, что диазепам эффективен при всех формах ЭС. К недостаткам препарата относятся малая длительность действия, риск развития угнетения дыхания, сердечной деятельности, гипотензии, особенно при быстром введении у детей.
В настоящее время широкое применение нашёл другой бензодиа-зепин - лоразепам. Лоразем, в отличие от диазепама обладающий медленным метаболизмом, вводится внутривенно из расчёта 0,07 мг на 1 кг массы тела, при необходимости его можно ввести повторно ( взрослым больным через 10 мин). Эффект длится около 12 ч. Дальнейшее введение противопоказано из-за острого нарастания толерантности.
Фенитоин является средством следующей очереди выбора и применяется в том случае, если ЭС не купирован в течение 30 мин. Препарат вводится внутривенно из расчёта 15 - 18 мг на 1 кг массы тела, детям в дозе 20 мг/кг со скоростью не более 2,5 мг/мин.
В России ампульная форма фенитоина не зарегистрирована, поэтому применяется метод введения этого препарата через назогастральный зонд (таблетки измельчаются) в дозе 20-25мг/кг. Повторное введение может быть осуществлено не ранее, чем через 1 сут. только при мониторировании уровня препарата в крови (не более 20 мкг/мл). Фенитоин эффективен при всех ЭС, оказывает пролонгированное действие, не угнетает ЦНС, может применяться длительно. К недостаткам препарата относятся отсроченное начало действия, нелинейная фарма-кокинетика, возможность замедления и нарушения ритма сердца, вследствие чего обязательно мониторирование ЭКГ. Фенитоин противопоказан больным с атриовентрикулярной блокадой 1-2 степени, синдромом слабости синусового узла, а также в первые 3 мес. после инфаркта миокарда. Препарат абсолютно противопоказан при порфирии, заболеваниях костного мозга, а также при аллергии к нему.
Тиопентал натрия (тиопентон )- средство третьей очереди выбора. Препарат вводят в дозе 100-250 мг внутривенно в течение 20 сек, затем по 50 мг каждые 2-3 мин до прекращения припадков, обычно 3-5 мг/кг/ ч. Его преимущества: высокая эффективность, потенциально церебро-протективное действие, уменьшает внутричерепное давление; недостатки: сильная тенденция к аккумуляции, редукция церебрального кровотока, возможно развитие толерантности. Противопоказан при порфирии.
Одновременно с противосудорожной терапией проводятся диагностические исследования по установлению этиологии статуса и ведется контроль кардио-респираторной функции, антигипоксическая терапия (кислород 10 л/мин), вводится 5% глюкоза с тиамином. При ацидозе вводится 3-8% раствор натрия гидрокарбоната под контролем рН крови. При артериальной гипотонии применяют в/в дофамин 2-5 мкг/кг/мин, в тяжелых случаях - до 20 мкг/кг/мин.
Если через 60-90 мин от начала статуса эпилептические припадки не прекращаются, больной переводится на управляемый наркоз тио-пенталом натрия или гексеналом под миорелаксантами и искусственной вентиляцией, поддерживаемой в течение 12-24 часов после последнего припадка.
При внутричерепной гипертензии вводится маннитол, дексамета-зон (4 мг каждые 6 часов), проводится вентиляция под положительным давлением.
Следует отметить, что передозировка кислорода, высокая концентрация раствора глюкозы (40%), препараты группы теофиллина противопоказаны при лечении статуса, как обладающие проконвульсантным эффектом.
По мере купирования статуса немедленно восстанавливается поддерживающая пероральная противоэпилептическая терапия, которая может быть начата введением через назогастральный зонд взвеси измельченных таблетированнных препаратов, с учетом предыдущего лечения.
Статус тонико-клонических припадков дает процент смертности от 3 до 60%. Смерть возникает от нарушений общего гомеостаза вследствие необратимых расстройств мозговых регуляторных функции/
Такая же тактика применяется для купирования ЭС сложных парциальных припадков. ЭС абсансов успешно купируется диазепамом. При ЭС миоклонических припадков у больных миоклонус- эпилепсией диазепам часто не вызывает стойкого эффекта. В этих случаях следует применять вальпроаты; при отсутствии растворимой формы - через на-зогастральный зонд( до 80-100 мг/кг) в сочетании с большими дозами ноотропила (до 100 мг/кг/сут внутривенно). Может быть эффективным и сочетание клоназепама с вальпроатом. Доза клоназепама составляет от 0,2 до 0,3 мг/кг/сут при введении через назогастральный зонд.
ЛЭ занимают второе место по частоте встречаемости среди парциальных эпилепсии - 20-30% Manford, 1995).
Этиология. Этиологические факторы, детерминирующие развитие ЛЭ, включают черепно-мозговую травму, опухоли, родовую травму, дисгенезии мозга, нейроинфекции и др. ( Rasmussen, УШ).
Клиника. Лобные эпилепсии могут манифестировать в любом возрасте и в зависимости от локализации эпилептогенной зоны характеризуются простыми, сложными (психомоторными) парциальными или вторично-генерализованными пароксизмами. Наиболее часто наблюдаются психомоторные лобные приступы. В сравнении с височными, лобные психомоторные приступы имеют ряд принципиальных различий. Они, в отличие от височных, имеют меньшую продолжительность, более высокую частоту, характеризуются частичным нарушением сознания и отсутствием или минимальной постприступной спутанностью. В клинической картине приступа ЛЭ наиболее часто наблюдаются односторонние или билатеральные тонические позы, педалирующие движения, тоническая девиация головы и глаз, сложные жестовые автоматизмы, вокализация. Лобные пароксизмы часто наблюдаются во сне. У 42,5% больных с лобными эпилепсиями приступы возникают внезапно, без предшествующей ауры. ( So, 1993).
Диагностика лобных пароксизмов и локализация эпилептогенной зоны в пределах лобной доли нередко представляют большие трудности. Многим больным с лобными эпилепсиями устанавливается ошибочный диагноз «психогенные пароксизмы» или «пароксизмальные нарушения сна». Причинами подобных диагностических ошибок являются преимущественно ночной характер лобных пароксизмов, необычные двигательные проявления, отсутствие в ряде случаев нарушения сознания в момент приступа, низкая информативная значимость межприступной ЭЭГ.
С практической точки зрения, наиболее адекватным является подразделение лобных эпилепсии на три клинико-электрофизиологических синдрома:
1) приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны;
2) фокальные моторные пароксизмы;
3) психомоторные лобные приступы Luders et al, 1993; Salanova etal, 1995).
Для приступов, исходящих из дополнительной моторной зоны, характерны сохранность сознания либо частичное его нарушение, нередка соматосенсорная аура, постуральные тонические позы («поза фехтовальщика») с преимущественным вовлечением проксимальных отделов конечностей, тонический поворот головы и глаз, остановка речи или вокализация (вскрикивания, завывающие звуки), педалирующие движения ногами, мидриаз.
При фокальных моторных пароксизмах сознание сохранено, преимущественно в дистальных отделах конечностей регистрируются парциальные миоклонии (односторонние или билатеральные), простые парциальные моторные приступы (с преимущественным вовлечением верхних конечностей и лица), тонические парциальные пароксизмы, моргание, клонические подергивания глаз, тонический поворот головы и глаз.
Психомоторные лобные приступы сопровождаются нарушением сознания, остановкой взора, билатеральным тоническим напряжением рук, жестовыми автоматизмами, педалированием, вокализацией, тоническим поворотом глаз и головы. Возможна вторичная генерализация.
Вышеописанные типы лобных эпилептических приступов схематичны. В клинической картине ЛЭ полиморфизм приступов выражен как ни при каких других видах эпилепсии. Это обусловлено сложностью строения и функциональной организации лобных долей человека. Так, при вовлечении орбитофронтальных отделов у пациентов могут быть обонятельные галлюцинации и иллюзии, висцеральные сенсорные симптомы (абдоминальные, кардиальные, торакальные и др.), алиментарные нарушения (голод, жажда), вегетативные симптомы (бледность, покраснение лица, учащение пульса). Если эпилептический процесс локализуется в срединных отделах лобной доли с вовлечением цингулярных структур, во время приступа у больного наблюдаются выражение страха на лице, нарушение сознания, вокализация (вскрикивания, бранные слова), сложные жестовые автоматизмы, эмоциональные нарушения в виде возбуждения, агрессии, непроизвольное мочеиспускание.
Итак, наиболее характерными признаками лобных эпилепсии ( Luders, 1993; Chauvel, Bancaud, 1994) являются: - выраженная стереотипность приступов;
- внезапное начало приступов (чаще без ауры);
- высокая частота приступов с тенденцией к серийности;
- короткая продолжительность приступов - 30-60 секунд;
-выраженные, нередко необычные двигательные феномены (педалирование ногами, хаотичные движения, сложные жестовые автоматизмы);
- отсутствие или минимальная постприступная спутанность;
- нередкое возникновение приступов во сне;
- быстрая вторичная локализация.
ЭЭГ. В межприступном периоде эпилептические паттерны на ЭЭГ могут отсутствовать. Иногда могут регистрироваться пики и острые волны лобной локализации, односторонние или билатеральные комплексы острая-медленная волна.
Диагностическая значимость МРТ-исследования при симптоматических лобных эпилепсиях значительно ниже, чем при височных. Аномалии обнаруживаются лишь в 30-40% случаев.
Лечение и прогноз. Симптоматические лобные эпилепсии нередко являются резистентными к антиконвульсантной терапии, часто требуется политерапия (вальпроаты +карбамазепин). Эффективность хирургического лечения лобных эпилепсии ниже, чем височной эпилепсии. ( Luders, 1993).
Препаратом первого выбора при лечении ВЭ является карбамазепин. Первым шагом является монотерапия. Стартовая суточная доза карбамазепина составляет 10 мг/кг/сут, постепенно ее увеличивают до 20 мг/кг/сут, а в случае недостаточной эффективности - до 30 мг/кг/сут. При удовлетворительной переносимости возможно дальнейшее повышение дозы до появления положительного эффекта или первых признаков интоксикации. Если эффекта нет, то следует отказаться от применения карбамазепина, назначив вальпроаты. Суточные дозы должны быть достаточно высокими - 50-100 мг/кг/сут.
Следует помнить, что ВЭ часто резистентна к лечению, терапевтический эффект достигается лишь при применении антиэпилептических препаратов в высоких дозах.
Фенитоин и барбитураты не являются препаратами первого выбора ввиду токсичности, однако в редких случаях допустимо их применение. Резервными препаратами являются ламотриджин и бензодиазе-пины.
При неэффективности двух последовательных попыток монотерапии следует перейти к политерапии с использованием комбинаций базовых и резервных препаратов. Наиболее эффективными комбинациями являются:
- финлепсин + вальпроат (конвулекс);
- финлепсин + ламиктал.
При абсолютной резистентности приступов к антиэпилептическим препаратам в максимально переносимых дозах и наличии частых тяжелых приступов, а также четко локализованного эпилептогенного очага проводится нейрохирургическое вмешательство. Оперативное лечение не рекомендуется при тяжелом соматическом статусе больного и выраженных психических, интеллектуально-мнестических расстройствах. Целью операции является удаление эпилептогенного очага и предотвращение дальнейшей эпилептизации мозга. Проводятся височная лобэктомия, селективная амигдало- и гиппокампотомия, стереотак-сическая билатеральная амигдалотомия. Существенное урежение приступов после оперативного лечения достигается у 60-70% больных, включая полное их исчезновение в 30-50% случаев.
Прогноз ВЭ всегда серьезен с учетом резистентности височных приступов к лечению, высокой доле пациентов, нуждающихся в нейрохирургическом лечении.
Лечение ЭМА является одной из наиболее резистентных к терапии форм абсансной эпилепсии. Начинают монотерапию конвулексом или другими вальпроатами, стартовая доза 15-20 мг/кг/сут, с быстрым увеличением до 50 мг/кг/сут. Средняя дозировка 50-70 мг/кг/сут, а при необходимости и до 100 мг/кг/сут. При отсутствии клинического эффекта переходят к комбинациям: вальпроаты 50-80 мг/кг/сут + суксилеп 15-25 мг/кг/сут или вальпроаты 50-80 мг/кг/сут + ламиктал 5 мг/кг/сут. При применении политерапии в адекватных высоких дозах терапевтическая ремиссия достигается у трети больных.
Прогноз. В исследовании Tassinari& Michelucci (1994), выделяют два фактора, неблагоприятно влияющих на прогноз заболевания: раннее присоединение генерализованных тонико-клонических судорог и позднее начало терапии. По данным К.Ю. Мухина, А.С. Петрухина (2000), основными факторами неблагоприятного прогноза являются снижение интеллекта, позднее начало и неадекватность терапии.
Помимо описанных выше форм, выделяют раннюю абсансную эпилепсию (дебют в 1,5-3 года), абсансы с периоральным и периназальным миоклонусом. Иногда приступы по типу абсансов ("псев-доабсансы") могут входить в структуру лобных или височных эпилепсии. Неадекватная терапия абсансных форм эпилепсии у детей (не использовали вальпроаты или использовали в недопустимо малых дозировках) может стать причиной персистирования абсансов вплоть до 30-летнего возраста. Несмотря на абсансы, расстройства высших корковых функций и очаговые неврологические симптомы не определяются.
Установив наличие у больного абсансных приступов, необходимо определить к какой нозологической форме принадлежит данное состояние. Это важно с целью подбора оптимальной дозы противосудорожного препарата и прогнозирования течения заболевания. Так, например, эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклония век с абсансами требуют высоких дозировок вальпроатов, иногда политерапии, напрасно ожидать ремиссии на средних дозировках при монотерапии.
Среди заболеваний, затрагивающих функцию ЦНС, эпилепсия является одним из наиболее распространенных. В мире насчитывается около 50 миллионов больных. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 на 1000. Один припадок в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% заболевание становится пожизненным. Распространенность эпилепсии в мире, по данным разных авторов, составляет от 0,4-0,8% (Martin J. Brodie et al., 1996) до 0,3-2% (Зенков Л.Р., 2001). Эпилепсией страдают все возрастные группы населения, однако наиболее высокий процент отмечается в детском возрасте, в основном за счет идиопатических возраст-зависимых форм. От 15 до 65 лет процент заболеваемости сохраняется примерно на одном уровне, причем в этой группе значительное число, составляют потенциально трудоспособные молодые люди. В старших возрастных группах заболеваемость повышается, в основном из-за симптоматических форм.
В течение многих десятилетий эпилепсия считалась единой нозологической формой. В настоящее время представления об эпилепсии существенно изменились. По современным взглядам, это группа разных заболеваний. Важно отметить, что существуют как доброкачественные формы эпилепсии, так и прогностически неблагоприятные. 70-80% эпилепсии имеют при правильном лечении благоприятный прогноз, что делает эпилепсию медицинской и социальной проблемой.
Особенностью лечения эпилепсии является длительная и непрерывная терапия в соответствии с нозологической характеристикой заболевания. В этой ситуации врачам-неврологам, психиатрам, нейрохирургам, педиатрам необходимо знание основных групп эпилепсии, согласно Международной классификации (1989). Кроме этого, как показывает повседневная практика, противосудорожные препараты, концентрация которых в идеале должна быть максимально стабильной, часто применяются в дозах, не достигающих терапевтических уровней, что является основной причиной безуспешности лечения.
Целью настоящего издания является ознакомить практикующих врачей, в первую очередь неврологов, с самыми частыми формами эпилепсии и основными принципами адекватной противоэпилептиче-ской терапии.
На ранних этапах изучения ФМ преобладали взгляды о воспалительной природе заболевания, объясняющие миалгический синдром при ФМ хроническим воспалительным процессом, о чем свидетельствовали наиболее употребляемые термины «миозит», «фиброзит». Поэтому эти расстройства рассматривались исключительно в рамках ревматической патологии. Клинические, биохимические, морфологические исследования не обнаруживали существенных изменений — ни воспалительного, ни дегенеративного характера. Учитывая связь заболевания с депрессией и стрессом, E. W. Boland в 1947 г. выдвинул концепцию «психогенного ревматизма», имеющую своих сторонников и в настоящее время, а некоторые исследователи склонны относить ФМ к психосоматическому заболеванию.
В фокусе всех современных воззрений на сущность ФМ лежат взаимоотношения психических, в частности депрессивных, расстройств и хронической мышечной боли. Выделение первичного фактора в этих взаимоотношениях невозможно. Некоторые авторы склонны считать, что многие психологические аспекты ФМ являются следствием хронической боли. А с другой стороны, множественные симптомы ФМ (роль психического стресса) трудно объяснить без участия психологических механизмов. Это привело в последние годы к рассмотрению ФМ в соответствии с DSM- IV в рамках недифференцированных соматоформных расстройств.
Особого внимания в общем контексте патофизиологических механизмов ФМ заслуживает обсуждение роли и места нарушений сна. Находки H. Moldofsky (1975) о практически облигатном присутствии феномена «альфа-дельта» сна при ФМ дали стимул для исследований в этой области. Об особой связи механизмов регуляции сна и возникновения мышечных болей свидетельствовали многие факты. Так, у здоровых волонтеров, подвергшихся депривации сна можно получить симптомы ФМ в случае полного отсутствия физической деятельности.
Ведущим для понимания сущности ФМ остается вопрос о природе болевого синдрома. При этом обсуждаются механизмы как ноцицептивной боли с наличием ре-цепторной недостаточности, так и невропатической боли, в основе которой лежит концепция центральной сенситизации, как отражение нарушений физиологического процесса модуляции боли, следствием которого является снижение толерантности к боли и гиперал-гезия (Yunus M., 1992).
Понимание сущности ФМ, по-видимому, лежит в анализе причины и природы ее высокой коморбидности с целым рядом состояний: депрессия, нарушения сна, обсессивно-компульсивные расстройства, нервная булимия, хронические алгические феномены. Другим оправданием их совместного рассмотрения является хороший ответ на терапию антидепрессантами. Основные достижения в понимании сущности этой сопряженности ведущих клинических феноменов ФМ принадлежат концепции «мультихимической гиперчувствительности» (Buchwald D. etal., 1994; SlotkoffAT. etal., 1994). Прежде всего ФМ рассматривается как модель серотонинергической дефицитарности на основании снижения уровня предшественника серотонина — триптофана в плазме, снижения продукта его метаболизма 5-оксииндо-луксусной кислоты в спинномозговой жидкости, снижения уровня активности МАО в мембранах тромбоцитов, а также эффективности специфической терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (JuhlJ. H., 1998). М. Nicolodi с соавт. (1988) продемонстрировали тяжелый ФМ синдром, вызванный фенклонином (ингибитором синтеза серотонина), примененном у больных мигренью, причем симптомокомплекс ФМ таким способом можно вызвать только у больных мигренью и невозможно у здоровых людей. Это свидетельствует о наличии общего дефицита серотонина у больных мигренью и ФМ.
Важное место в концепции центральной сенситиза-ции занимает система другого нейротрансмиттера — глутамата, играющего важную роль в поддержании гипералгезии (Yunus M. B. et al., 1995). Введение кетамина— специфического антагониста NMDA — рецепторов — в течение 15 дней больным ФМ, плохо поддающимся традиционной терапии, сопровождалось полным исчезновением болей, сохранявшимся в течение 30 дней. Кроме того, у больных ФМ отмечено увеличение уровня оксида азота в плазме, способного активировать этот подтип глутаматных рецепторов.
При ФМ обсуждается роль и других нейротрансмиттеров и нейромедиаторов, играющих определенную роль в механизмах модуляции боли, депрессии и регуляции сна (норадреналина, допамина, гистамина, ГАМК и др.) (Russel I. J., 1996). В этом смысле ФМ рассматриваются как результат взаимодействия комплекса нейрохимических факторов, возможно имеющего предиспозиционный характер. Идея «мультихимической гиперчувствительности» при ФМ объясняет высокую восприимчивость к экзогенным и эндогенным факторам, а также интолерантность к фармакологическим препаратам, особенно высоких доз. С этих позиций становится объяснимым факт высокой коморбидности ФМ с целым рядом клинических феноменов.
Лечение. Выбор адекватных методов лечения больных ФМ является крайне трудной задачей. Поскольку одним из главных провоцирующих факторов поддержания боли и скованности у больных ФМ являются позные перенапряжения, обязательны рекомендации по соблюдению режима двигательной активности: умеренные физические упражнения, занятия аэробикой, водные процедуры, ограничение трудовой деятельности, связанной с длительным пребыванием в определенной нефизиологической позе. Массаж необходим для обеспечения глубокой мышечной релаксации, и в связи с этим облегчения боли, улучшения микроциркуляции. Однако не все пациенты хорошо переносят эти процедуры, иногда они вызывают усиление болей. Поэтому больным ФМ рекомендуется мягкий, щадящий, расслабляющий массаж. Существуют указания, что соблюдение низкокалорийной диеты значительно облегчает болевые ощущения, при этом особое внимание уделяется уровню содержания магния и кальция в организме, так как предполагается участие этих микроэлементов в патогенезе мышечной боли. Противопоказан больным ФМ прием алкоголя, так как он подавляет глубокий сон. Отмечено, что больные ФМ вообще плохо переносят алкоголь.
В комплексном лечении больных ФМ широко применяется акупунктура. Многие акупунктурные точки соответствуют ТР и триггерным точкам при миофасци-альных болях. В целом высокой эффективности при применении акупунктуры в качестве монотерапии не наблюдается и она может быть рекомендована как дополнительный метод в комплексном лечении ФМ.
В ряде работ продемонстрирован хороший эффект при использовании метода биологической обратной связи (Buchelew S. P. et al., 1998). В этом случае для облегчения боли больных обучают снимать мышечное напряжение, регулировать позы, структурировать движения.
Наиболее традиционными видами фармакологического лечения ФМ является назначение аналгетических препаратов, роль которых заключается во временном облегчении болевого синдрома. Наиболее эффективны трамал, тайленол (Чичасова Н.В. и др., 1994). Их применяют, как правило, в виде дополнительных методов. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибуп-рофен, вольтарен, релафен и др.) также эффективно облегчают боль и скованность, часто их применяют в виде кремов и мазей, однако и они не могут быть достаточно эффективными в качестве монотерапии.
Поскольку главным симптомообразующим фактором ФМ является депрессия, ведущее положение занимает антидепрессивная терапия (Carette S. et al., 1994), основанная на применении трициклических антидепрессантов. При длительном применении амитриптилина, нор-триптилина, доксепина наблюдается не только антидепрессивный, но и в некоторой степени релаксирующий, седативный эффекты и улучшение ночного сна. Однако трициклические антидепрессанты у больных ФМ практически не проявляют аналгетических эффектов, поэтому необходимы сочетания их с аналгетиками различных классов.
Бензодиазепины в целом не показаны при ФМ (кроме альпразолама), так как они вызывают редукцию 4-й стадии сна и сами по себе могут усугублять клинические проявления ФМ.
Оценка результатов лечения антидепрессантами больных ФМ, проведенная в нашей клинике (Короткова С.Б.), продемонстрировала ее неоднозначность. В группе больных (23 чел.) с типичной картиной ФМ, диагноз которой был установлен в соответствии с общепринятыми критериями АКР, применялся леривон в суточной дозе 60 мг в течение 1,5 мес. Леривон — четырех-циклический антидепрессант, блокатор ос,- и а2-адре-норецепторов, является также слабым антагонистом серотонина, дофамина, норадреналина. После курсового лечения леривоном у больных отмечали снижение уровня депрессивных расстройств (что соответствовало достоверному снижению по шкале Бека), тревожных расстройств (достоверное снижение уровней реактивной и личностной тревоги по тесту Спилбергера). У пациентов также уменьшились вегетативные проявления и улучшился ночной сон. Большинство больных отмечали уменьшение влияния боли на жизнедеятельность (по показателям «комплексного болевого опросника») и улучшение качества жизни. Применение нестероидного противовоспалительного препарата нурофена сопровождалось снижением интенсивности болевого синдрома как на клиническом уровне, так и по соответствующим показателям болевых порогов. Значительных изменений в эмоциональной сфере не отмечалось.
У другой группы больных ФМ (10 чел.) было проведено изучение эффективности прозака (флуоксетин) — селективного ингибитора обратного захвата серотонина в суточной дозе 20 мг (однократно утром) в течение 1 мес. Позитивный клинический эффект месячного курса монотерапии прозаком наблюдали у 70% пациентов. Больные отмечали уменьшение утренней скованности, улучшение ночного сна, уменьшение болевого синдрома, что сопровождалось достоверным снижением по ВАШ на 4,8 баллов. При этом следует отметить важную закономерность: при терапии прозаком аналгетический эффект значительно опережал по времени проявления антидепрессивного эффекта. Отмечено также уменьшение количества активных болевых точек. Наряду с этим наблюдается некоторая нормализация показателей ноцицептивного флексорного рефлекса (увеличение порога боли и порога рефлекса), указывающая на относительную стабилизацию состояния ноцицептивных и антиноцицептивных систем, при этом более выраженные сдвиги порога боли по отношению к другим показателям могут косвенно указывать на доминирование механизмов психологического контроля боли при ФМ. По-видимому, сходным клиническим эффектом обладают и другие серотонинергические антидепрессанты: паксил, золофт, нефазадон.
Среди имеющихся нефармакологических методов лечения ФМ, особый интерес представляет метод фототерапии: воздействие ярким белым светом, эффективность которой известна при лечении депрессивных нарушений и расстройств сна. Поскольку эти феномены считаются практически облигатными при ФМ, нашим сотрудником И.Г.Хануновым (1988) были проведены исследования эффективности фототерапии (4200 лк в утренние часы в течение 30 мин) у больных ФМ. По полученным данным фототерапия способствовала снижению выраженности депрессии, боли, уменьшению количества болевых точек, субъективно улучшала качество сна.
Полисомнографические исследования показали и объективные изменения характеристик сна: увеличение общей длительности сна, уменьшение времени засыпания, латентного периода фазы быстрого сна, интенсивности движений и времени бодрствования во сне. Улучшение субъективных и объективных характеристик сна сходным образом удалось обеспечить назначением ме-латонина, эффективность которого известна при лечении инсомний. При этом его отчетливое влияние на показатели ночного сна сопровождалось некоторыми позитивными сдвигами и в период бодрствования, однако выраженного антидепрессивного и аналгетическо-го эффекта при монотерапии мелатонином получить не удалось.
Арсенал лекарственных препаратов и методов лечения больных ФМ постоянно пополняется. В последнее время появились сообщения об успешных попытках применения токсина ботулизма, который демонстрировал позитивный эффект при лечении спастических феноменов (Eisinger I. et al, 1994; Holmes G. P. et al., 1988).
В заключение следует заметить, что длительное наблюдение за больными ФМ показывает, что лечение может быть эффективным лишь в случае строго индивидуального подхода к ним с выделением ведущих психических феноменов, анализом уровня болевых проявлений и степени влияния на адаптационные возможности пациентов с включением в комплекс лечебных мероприятий возможных фармакологических и нефармакологических методов.